Bagaimana Hukum Stark Mempengaruhi Pengobatan Sleep Apnea

Isi

• Ada Hukum untuk Mencegah Penipuan
• Apa Hukum Stark?
• Peralatan Tercakup, Tidak Semua Pengujian
• Memahami Hukum Stark Melalui Kasus
• Pengecualian dan Hukuman

Undang-undang penipuan perawatan kesehatan ada untuk mencegah penyalahgunaan keuangan pasien. Secara khusus, Undang-Undang Stark telah diterapkan untuk melarang rujukan mandiri yang memperkaya dokter sehingga merugikan mereka yang berada dalam perawatan mereka. Bagaimana Hukum Stark memengaruhi praktik pengobatan tidur? Temukan bagaimana peraturan membatasi penyediaan pengujian diagnostik dan pengobatan apnea tidur pada pasien yang dicakup oleh program perawatan kesehatan federal seperti Medicare dan Medicaid.

Ada Hukum untuk Mencegah Penipuan

Untuk mencegah penyalahgunaan dan penipuan pada pasien di tangan penyedia layanan kesehatan mereka, pemerintah federal dan negara bagian di Amerika Serikat telah mengadopsi undang-undang khusus. Salah satu yang paling awal, yang dikenal sebagai Undang-Undang Klaim Palsu Federal, berasal dari masa Perang Saudara. Peraturan anti-kickback ada untuk melarang siapa pun membayar atau menerima uang atau barang berharga lainnya untuk rujukan ke layanan kesehatan. Sejak 1989, Hukum Stark juga telah membatasi rujukan mandiri dari dokter dan undang-undang ini dapat memengaruhi pengobatan apnea tidur.

Apa Hukum Stark?

Dalam istilah yang paling sederhana, Undang-Undang Stark melarang dokter merujuk pasien mereka ke entitas di mana dokter (atau keluarga dekat mereka) memiliki kepemilikan atau kepentingan finansial lainnya. Terkadang disebut hukum rujukan mandiri Stark.

Pembatasan ini berdampak pada layanan kesehatan yang ditentukan, tetapi hanya jika layanan ini diganti oleh Medicare, Medicaid, atau program perawatan kesehatan federal lainnya, seperti Tricare (digunakan oleh personel angkatan bersenjata).

Ini adalah peraturan federal dan banyak negara bagian telah menguraikan undang-undang serupa yang berdampak pada penggantian produk atau layanan melalui program asuransi kesehatan yang didanai pemerintah. Di beberapa negara bagian, bahkan rujukan mandiri pasien bayaran pribadi ke entitas yang dimiliki oleh dokter mungkin melanggar hukum jika ada pengaturan kompensasi yang tidak tercakup dalam pengecualian.

Peraturan ini telah diperbarui beberapa kali sejak dibuat.Pada tahun 2008, Pusat Layanan Medicare dan Medicaid (CMS) merilis pernyataan yang mempengaruhi ketentuan bersama untuk pengujian apnea tidur dan pengobatannya, termasuk pemberian terapi tekanan saluran napas positif berkelanjutan (CPAP) dan peralatan oral.

Pembaruan ini membatasi afiliasi antara penyedia tes tidur dan pemasok CPAP. CMS percaya bahwa ada potensi kepentingan pribadi dalam hasil pengujian jika terdapat insentif untuk menguji lebih sering daripada yang diperlukan secara medis dan untuk menafsirkan hasil pengujian dengan bias yang mendukung pengobatan yang diganti. Dengan demikian, individu atau perusahaan mana pun tidak dapat melakukan kedua layanan untuk pasien yang dicakup oleh program perawatan kesehatan federal.

Sebagai akibat dari perubahan ini, CMS mengadopsi larangan pembayaran khusus untuk mengurangi potensi penyalahgunaan ini pada tahun 2008. Medicare tidak dapat membayar pemasok peralatan medis tahan lama (DME) untuk CPAP jika pemasok memiliki afiliasi dengan penyedia tes tidur yang darinya diagnosis apnea tidur dibuat. Afiliasi ini mengacu pada hubungan antara pihak-pihak dengan kompensasi atau pengaturan kepemilikan. Oleh karena itu, seseorang tidak dapat menguji Anda untuk apnea tidur dan kemudian menjual perangkat CPAP kepada Anda dan meminta Medicare membayarnya. Namun, seperti aturan lainnya, ada beberapa pengecualian.

Peralatan Tercakup, Tidak Semua Pengujian

Pertama, perlu diperhatikan bahwa larangan pembayaran khusus ini hanya berlaku untuk pengujian apnea tidur di rumah. Jika pasien menjalani polisomnogram diagnostik, yang dilakukan sebagai pemeriksaan semalam di pusat pengujian, pembatasan tidak berlaku, meskipun terdapat afiliasi keuangan. Untuk sebagian besar, dampak terbesar dari Hukum Stark adalah pada penyediaan peralatan CPAP dan peralatan oral untuk pengobatan apnea tidur.

Berdasarkan aturan Badan Pengawas Obat dan Makanan A.S., CPAP adalah perangkat medis yang diresepkan dan diklasifikasikan sebagai item peralatan medis tahan lama. Penunjukan khusus ini penting untuk tujuan peraturan hukum negara bagian dan penggantian asuransi.

Peralatan yang tercakup dalam larangan Stark Law meliputi:

• Perangkat CPAP dan bilevel
• Topeng
• Tubing
• Humidifier
• Ruang air
• Filter
• Peralatan oral
• Terapi oksigen

Dokter, dokter gigi, dan penyedia layanan kesehatan lainnya tidak boleh merujuk pasien ke pemasok DME jika individu tersebut (atau keluarga dekatnya) memiliki kepentingan investasi atau kompensasi - jika pemasok meminta pembayaran untuk barang tersebut dari program perawatan kesehatan pemerintah. Dalam istilah praktis, dokter tidak dapat memberikan CPAP kepada pasien di dalam kantor medis dalam konteks ini.

Memahami Hukum Stark Melalui Kasus

Mari kita pertimbangkan beberapa kasus tentang bagaimana Hukum Stark dapat memengaruhi penyediaan pengobatan untuk apnea tidur:

• Seorang wirausahawan menyadari bahwa sleep apnea adalah kondisi yang umum dan bahwa penggantian untuk peralatan CPAP menghasilkan usaha bisnis yang berpotensi menguntungkan. Dia memutuskan untuk membuat perusahaan yang akan mengirimkan peralatan pengujian apnea tidur di rumah. Jika tesnya positif, seperti yang ditafsirkan oleh dokter tidur bersertifikat, dia akan menjual CPAP atau peralatan oral yang diresepkan langsung kepada pasien. Sayangnya, Hukum Stark mencegah penggantian biaya untuk setiap pasien yang berpartisipasi dalam program perawatan kesehatan federal. Pasien-pasien ini perlu dikeluarkan.
• Karakter yang tidak baik mencoba merancang skema untuk mengatasi Hukum Stark. Dia menguji pasien tetapi kemudian memberi tahu mereka yang memiliki Medicare bahwa CPAP mereka tidak akan ditanggung oleh asuransi mereka. Dia meminta mereka untuk membayar peralatan itu sendiri, meskipun mereka akan memiliki perlindungan jika mereka pergi ke pemasok DME independen lainnya. Para pasien mengetahui saat mereka pergi ke penyedia lain dan mengajukan keluhan yang mengarah pada tindakan hukum terhadapnya.

Pengecualian dan Hukuman

Penting untuk diketahui bahwa Stark Law tidak berlaku untuk semua asuransi, khususnya untuk perusahaan asuransi swasta atau pembayaran sendiri.

Mungkin juga ada pengecualian untuk penyedia pedesaan karena sumber daya mungkin tidak ada untuk ketentuan yang tidak berafiliasi. Daripada menghukum pasien karena kurangnya akses, dokter mungkin dapat memberikan CPAP kepada pasien mereka sendiri di kantor yang sama.

Ada berbagai hukuman yang tersedia jika penyedia melanggar Hukum Stark. Pembayaran dapat ditolak dan pengembalian uang dapat dipesan dalam jumlah yang dikumpulkan dengan melanggar undang-undang. Selain itu, hukuman perdata hingga $ 15.000 untuk setiap klaim untuk layanan yang dilarang dapat dinilai. Jika seorang dokter mencoba untuk mengelak dari hukum dengan pengaturan mengelak, denda uang sipil melonjak menjadi $ 100.000 untuk setiap skema tersebut.

Sebuah Kata Dari Sangat Baik

Undang-undang ini dibuat untuk melindungi pasien dari jenis yang tidak bermoral yang akan mengambil keuntungan finansial dari populasi yang rentan. Kebanyakan penyedia tidak keluar untuk menghasilkan uang dengan cepat dan berperilaku etis untuk melayani pasien mereka dengan sebaik-baiknya. Sayangnya, pembatasan hukum ini mungkin diperlukan untuk menghukum mereka yang tidak mengutamakan pasiennya. Mungkin ada perubahan lebih lanjut dalam undang-undang, tetapi jika Anda merasa telah dimanfaatkan, hubungi Kantor Inspektur Jenderal di Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS dengan menelepon (800) 447-8477.