Aturan Medicare untuk Terapi Fisik dan Terapi Okupasi

Isi

• Apakah Terapi Diperlukan Secara Medis?
• Bisakah Anda Mendapatkan Terapi di Rumah?
• Berapa Banyak Terapi yang Bisa Anda Dapatkan?
• Memahami Cap Terapi

Jika Anda seperti kebanyakan orang Amerika, akan ada saatnya Anda dapat mengambil manfaat dari terapi fisik, pekerjaan, atau wicara. Untungnya, Medicare menawarkan layanan ini untuk semua pendaftar. Sebaliknya, terapi fisik tidak selalu ditanggung oleh Medicaid. Pada tahun 2012, Medicaid mencakup manfaatnya hanya di 39 negara bagian.

Terapi fisik dan terapi okupasi sering kali dipertukarkan dalam bahasa awam. Sebenarnya mereka tidak sama. Terapi fisik bertujuan untuk mengobati atau setidaknya memperbaiki gangguan sedangkan terapi okupasi mengajarkan Anda cara berfungsi dengan gangguan itu. Misalnya, terapi fisik memperkuat cedera bahu tetapi terapi okupasi membantu Anda menggunakan bahu dalam aktivitas sehari-hari. Terapi wicara juga termasuk dalam layanan terapi dan bisa sangat membantu setelah stroke.

Apakah Terapi Diperlukan Secara Medis?

Anda tidak bisa mendapatkan terapi hanya karena Anda menginginkannya. Harus ada alasan medis yang dikonfirmasi dan didokumentasikan untuk Medicare atau Medicaid untuk membayarnya. Ini berarti penyedia layanan kesehatan Anda harus menetapkan kode diagnosis yang tepat yang membenarkan urutan terapi mereka.

Jika Medicare atau Medicaid menolak permintaan terapi, bisa jadi kode diagnosis yang dipilih salah. Anda harus menghubungi penyedia layanan kesehatan Anda untuk mengetahui apakah kode lain dapat digunakan untuk menambahkan dukungan untuk kasus Anda.

Bisakah Anda Mendapatkan Terapi di Rumah?

Kebanyakan orang akan berkendara ke kantor atau fasilitas untuk menyelesaikan sesi terapi mereka, tetapi beberapa orang mungkin tidak memiliki sarana untuk keluar dari rumah. Dalam kasus ini, terapi di rumah mungkin ditanggung oleh Medicare atau Medicaid.

Persyaratan pertama adalah Anda harus tinggal di rumah untuk menerima layanan kesehatan di rumah. Menurut Medicare, ini berarti Anda tidak dapat meninggalkan rumah tanpa bantuan, meninggalkan rumah terlalu berat secara fisik atau kondisi medis Anda terlalu serius untuk menyarankan Anda meninggalkan rumah. Ini bukan hanya masalah transportasi.

Persyaratan kedua adalah bahwa terapi dilakukan oleh seorang profesional berkualifikasi yang akan "dengan aman dan efektif" membuat program yang akan memperbaiki atau setidaknya mempertahankan kondisi Anda. Secara umum, layanan tidak dimaksudkan untuk bertahan selamanya tetapi harus mencakup jangka waktu yang wajar untuk mencapai tujuan yang dimaksudkan.

Orang-orang yang menggunakan rencana Medicare Advantage (sebagai lawan dari Original Medicare) mungkin memiliki pilihan lain. Pada 2019, beberapa paket Medicare Advantage mungkin menawarkan pembagian tumpangan sebagai manfaat tambahan. Ini dapat meningkatkan akses ke terapi fisik dan terapi okupasi di luar rumah bagi orang-orang yang tidak memiliki sarana untuk melakukan perjalanan ke tempat janji temu mereka.

Berapa Banyak Terapi yang Bisa Anda Dapatkan?

Tidak ada jumlah kunjungan tertentu yang mengizinkan Anda. Sebaliknya, sesi terapi fisik dan terapi okupasi dibatasi oleh total biaya. Bergantung pada terapis mana yang Anda gunakan dan jika mereka menerima tugas, Anda mungkin akan dikenakan biaya lebih atau kurang. Seperti layanan lain yang ditanggung Medicare, Anda akan membayar jaminan koin 20% untuk setiap sesi.

Hingga 2018, Medicare membayar layanan ini tetapi membatasi jumlah yang akan dibayarkan untuk layanan tersebut. Ini dikenal sebagai tutup terapi. Pada tahun 2018, ada batasan $ 2.010 untuk terapi fisik dan terapi wicara yang digabungkan dan batasan $ 2.010 yang terpisah untuk terapi okupasi. Namun, kemudian pada tahun 2018, Kongres mengesahkan Undang-Undang Anggaran Bipartisan tahun 2018 dan batas terapi tersebut berakhir tepat waktu. Undang-undang tersebut memengaruhi klaim secara surut mulai 1 Januari 2018.

Memahami Cap Terapi

Mengakhiri batasan terapi tidak berarti Anda bisa mendapatkan terapi sebanyak yang Anda inginkan. Pemerintah ingin memastikan bahwa layanan ini diperlukan secara medis.

Setelah Anda menghabiskan $ 2.010 untuk terapi fisik dan terapi wicara yang digabungkan atau untuk terapi okupasi saja dalam satu tahun kalender, terapis Anda perlu menambahkan kode penagihan (dikenal sebagai pengubah KX) ke rekam medis Anda sebagai bendera untuk pemerintah. Secara teknis, jumlah $ 2.010 bukanlah batas karena tidak menghentikan Anda untuk mendapatkan lebih banyak terapi. Ini malah dilihat sebagai batas "ambang".

Setelah Anda menghabiskan $ 3.000 untuk terapi fisik dan terapi wicara gabungan atau $ 3.000 untuk terapi okupasi, Medicare dapat mengaudit kasus Anda untuk memastikan sesi lanjutan diperlukan secara medis. Terapis Anda perlu menjelaskan mengapa sesi tambahan diindikasikan dan dengan jelas mendokumentasikannya dalam rekam medis Anda. Kegagalan untuk mendokumentasikan informasi ini dengan benar dapat menyebabkan Medicare menolak cakupan untuk terapi tambahan pada tahun kalender itu.

Sebuah Kata Dari Sangat Baik

Terapi fisik, terapi okupasi, dan terapi wicara ditanggung oleh Medicare. Dulu ada batasan terapi tentang berapa banyak Medicare akan membayar tetapi batasan itu dicabut pada 2018. Untuk memastikan bahwa layanan tidak digunakan secara berlebihan, Medicare akan mengaudit kasus setelah $ 3.000 dihabiskan dalam satu tahun kalender untuk memastikan bahwa sesi terapi lanjutan secara medis diperlukan.