Isi
Penolakan asuransi kesehatan terjadi ketika perusahaan asuransi kesehatan Anda menolak untuk membayar sesuatu.Juga dikenal sebagai penolakan klaim, perusahaan asuransi Anda dapat menolak untuk membayar perawatan, tes, atau prosedur setelah Anda menyelesaikannya atau saat Anda mencari pra-otorisasi sebelum Anda menerima layanan perawatan kesehatan.
Mengapa Penanggung Kesehatan Mengeluarkan Penolakan
Ada ratusan alasan mengapa rencana kesehatan mungkin menolak pembayaran untuk layanan kesehatan. Beberapa alasan sederhana dan relatif mudah diperbaiki, sementara beberapa lainnya lebih sulit untuk diatasi.
Alasan umum penolakan asuransi kesehatan meliputi:
Kesalahan atau kesalahan dokumen
Misalnya, kantor dokter Anda mengajukan klaim untuk John Q. Public, tetapi perusahaan asuransi Anda mencantumkan Anda sebagai John O. Public.
Pertanyaan tentang kebutuhan medis
Perusahaan asuransi percaya bahwa layanan yang diminta tidak diperlukan secara medis. Ada dua kemungkinan alasan untuk ini:
- Anda benar-benar tidak membutuhkan layanan yang diminta.
- Anda membutuhkan layanan tersebut, tetapi Anda belum meyakinkan firma asuransi kesehatan Anda tentang hal itu. Mungkin Anda dan dokter Anda perlu memberikan informasi lebih lanjut tentang mengapa Anda membutuhkan layanan yang diminta.
Pengendalian biaya
Perusahaan asuransi ingin Anda mencoba opsi yang berbeda, biasanya lebih murah, terlebih dahulu. Dalam kasus ini, sering kali layanan yang diminta akan disetujui jika Anda mencoba opsi yang lebih murah terlebih dahulu dan tidak berhasil (terapi langkah untuk obat resep adalah contoh yang umum).
Layanan ini tidak tercakup dalam paket Anda
Layanan yang diminta bukanlah manfaat yang ditanggung. Ini biasa terjadi untuk hal-hal seperti operasi kosmetik atau perawatan yang tidak disetujui oleh FDA. Ini juga umum jika Anda telah membeli paket yang tidak diatur oleh aturan Undang-Undang Perawatan Terjangkau (seperti rencana kesehatan jangka pendek atau rencana ganti rugi tetap) dan karenanya tidak harus menanggung layanan yang mungkin Anda harapkan kesehatannya. berencana untuk mencakup hal-hal seperti obat resep, perawatan kesehatan mental, perawatan maternitas, dll.
Masalah jaringan penyedia
Bergantung pada bagaimana sistem perawatan terkelola rencana kesehatan Anda terstruktur, Anda mungkin hanya memiliki perlindungan untuk layanan yang diberikan oleh dokter dan fasilitas yang merupakan bagian dari jaringan penyedia paket Anda. Jika Anda mencari otorisasi sebelumnya untuk layanan yang akan dilakukan oleh penyedia di luar jaringan, perusahaan asuransi mungkin menolak otorisasi tetapi bersedia mempertimbangkannya jika Anda memilih penyedia layanan kesehatan yang berbeda.
Cara lainnya, Anda dapat mencoba meyakinkan perusahaan asuransi bahwa penyedia pilihan Anda adalah satu-satunya penyedia yang mampu menyediakan layanan ini. Dalam hal ini, mereka dapat membuat pengecualian dan memberikan perlindungan (ketahuilah bahwa penyedia dapat menyeimbangkan tagihan Anda untuk perbedaan antara apa yang dibayar oleh perusahaan asuransi Anda dan biaya penyedia, karena penyedia ini belum menandatangani perjanjian jaringan dengan perusahaan asuransi Anda) .
Detail yang hilang
Mungkin ada informasi yang tidak cukup yang diberikan dengan klaim atau permintaan pra-otorisasi. Misalnya, Anda telah meminta MRI kaki Anda, tetapi kantor dokter Anda tidak mengirimkan informasi apa pun tentang apa yang salah dengan kaki Anda.
Anda tidak mengikuti aturan rencana kesehatan Anda
Misalkan rencana kesehatan Anda mengharuskan Anda mendapatkan pra-otorisasi untuk tes non-darurat tertentu. Anda telah menyelesaikan tes tanpa mendapatkan pra-otorisasi dari firma asuransi Anda. Perusahaan asuransi Anda memiliki hak untuk menolak pembayaran untuk tes itu-bahkan jika Anda benar-benar membutuhkannya-karena Anda tidak mengikuti aturan rencana kesehatan.
Dalam situasi non-darurat apa pun, taruhan terbaik Anda adalah menghubungi perusahaan asuransi Anda sebelum menjadwalkan prosedur medis, untuk memastikan Anda mengikuti aturan apa pun yang mereka miliki mengenai jaringan penyedia, otorisasi sebelumnya, terapi langkah, dll.
Apa yang Harus Dilakukan Tentang Penolakan
Baik rencana kesehatan Anda menolak klaim untuk layanan yang telah Anda terima atau menolak permintaan pra-otorisasi, mendapatkan penolakan membuat frustrasi. Tetapi penyangkalan tidak berarti Anda tidak diizinkan untuk memiliki layanan kesehatan tertentu. Sebaliknya, ini berarti bahwa perusahaan asuransi Anda tidak akan membayar layanan tersebut, atau Anda perlu mengajukan banding atas keputusan tersebut dan kemungkinan besar akan ditutup jika banding Anda berhasil.
Jika Anda bersedia membayar sendiri untuk perawatannya, Anda mungkin dapat memperoleh layanan perawatan kesehatan tanpa penundaan lebih lanjut.
Jika Anda tidak mampu membayar sendiri, atau jika Anda lebih suka tidak, Anda mungkin ingin melihat penyebab penolakan untuk melihat apakah Anda bisa membatalkannya. Proses ini disebut banding penolakan, dan dapat dilakukan sehubungan dengan penolakan otorisasi sebelumnya atau penolakan klaim pasca-layanan.
Semua rencana kesehatan memiliki proses untuk pengajuan banding, yang dikodifikasikan oleh Affordable Care Act. Proses banding akan diuraikan dalam informasi yang Anda terima ketika Anda diberi tahu bahwa klaim atau permintaan pra-otorisasi Anda telah ditolak . Ikuti proses banding rencana kesehatan Anda dengan cermat. Simpan catatan yang baik untuk setiap langkah yang Anda ambil, saat Anda mengambilnya, dan dengan siapa Anda berbicara jika Anda melakukan sesuatu melalui telepon.
Jika Anda tidak dapat menyelesaikan masalah dengan bekerja secara internal sesuai rencana kesehatan Anda, Anda dapat meminta tinjauan eksternal atas penolakan tersebut. Ini berarti lembaga pemerintah atau pihak ketiga netral lainnya akan meninjau penolakan klaim Anda.