Isi
- Mantra Kepatuhan 95%
- Menimbang Bukti
- Haruskah Kehilangan Satu (atau Beberapa) Dosis Membuat Saya Khawatir?
- Jadi Apa Artinya Ini bagi Saya?
Tetapi mengingat bahwa kita sekarang memiliki generasi obat antiretroviral yang lebih baru dan lebih baik, apakah aturannya harus sama?
Mantra Kepatuhan 95%
Pedoman pengobatan HIV secara tradisional mendikte bahwa pasien perlu mempertahankan kepatuhan lebih dari 95% untuk memastikan penekanan virus yang berkelanjutan. Untuk rejimen obat sekali sehari, yang diterjemahkan secara kasar menjadi 14 hari dari dosis yang terlewat selama setahun.
Namun, beberapa orang mulai berpendapat bahwa "mantra 95%" didasarkan pada data yang dikumpulkan pada akhir 1990-an, ketika rejimen obat lebih kompleks dan waktu paruh obat jauh lebih pendek. Meskipun hanya sedikit yang dengan tepat menyatakan 85% atau bahkan 90% sebagai standar kepatuhan "baru", banyak yang percaya bahwa kebutuhan untuk mencaci atau menstigmatisasi pasien karena kurang sempurna sama sekali tidak sepenting 10 tahun yang lalu.
Namun, masih banyak yang percaya bahwa menurunkan ambang kepatuhan (atau bahkan menyarankan perubahan) adalah kesalahan, memungkinkan tingkat selip yang hanya akan meningkat seiring waktu.
Ada bukti yang mendukung argumen ini. Menurut data yang disiapkan oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) AS, sekitar 30% orang Amerika yang memakai ART tidak dapat mencapai penekanan virus. Sebagian besar setuju bahwa kepatuhan yang kurang optimal memainkan peran kunci dalam hal ini, sementara penelitian lain menunjukkan bahwa kepatuhan secara tradisional menurun setelah bulan "bulan madu" pertama setelah mulai ART.
Namun, ada cukup bukti untuk mendukung bahwa obat generasi baru jauh lebih "memaafkan" sejauh menyangkut resistensi, terutama obat "yang dikuatkan" yang mampu mempertahankan konsentrasi obat dalam plasma yang lebih besar dalam periode waktu yang lebih lama.
Tetapi apakah buktinya cukup untuk mendorong pelonggaran praktik kepatuhan? Bahkan dengan obat antiretroviral yang lebih baik dan lebih efektif, apakah kita benar-benar berada pada tahap itu?
Menimbang Bukti
Protease inhibitor (PIs) adalah contoh utama kemajuan ART modern. Saat ini, PI hampir secara universal "dikuatkan" - artinya mereka diberikan bersama dengan obat sekunder yang mampu memperpanjang paruh serum dari PI. Sebuah meta-analisis dari lima penelitian utama memberi kesan bahwa generasi baru yang dikuatkan Prezista (darunavir) yang dikuatkan - mungkin, pada kenyataannya, hanya memerlukan 81% kepatuhan untuk mencapai penekanan virus.
Sebaliknya, PI yang dikuatkan yang lebih tua seperti Kaletra (lopinavir + ritonavir) terbukti kurang efektif ketika kepatuhan turun di bawah 95%, dengan satu penelitian memberi kesan bahwa hanya 53% pasien yang mampu mencapai viral load tidak terdeteksi di bawah tingkat kepatuhan ini.
Penelitian jauh lebih tidak jelas tentang dampak kepatuhan pada kelas antiretroviral lain. Sementara beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa obat penghambat transkriptase balik non-nukleosida (NNRTI) seperti Sustiva (efavirenz) mungkin hanya memerlukan kepatuhan 80% hingga 90% saat digunakan dalam kombinasi dengan PI yang dikuatkan, yang lain berpendapat bahwa tingkat kepatuhan yang tinggi masih diperlukan karena terhadap kemungkinan potensi resistansi dan resistansi silang terhadap obat NNRTI lain. Demikian pula, Studi PERTAMA CPCRA menemukan bahwa tingkat resistansi di antara obat NRTI (NRTI) seperti Retrovir (AZT, AZT) meningkat dalam korelasi langsung dengan penurunan kepatuhan obat.
Saat ini ada sedikit penelitian yang tersedia untuk menilai hubungan antara kepatuhan dan obat generasi baru seperti Intelence (etravirine) atau bahkan analog nukleotida populer, Viread (tenofovir). Demikian pula, dari integrase inhibitor yang disetujui untuk digunakan, hanya satu penelitian kecil tentang Isentress (raltegravir) menunjukkan bahwa tingkat kepatuhan 90%. mungkin bisa diterima.
Haruskah Kehilangan Satu (atau Beberapa) Dosis Membuat Saya Khawatir?
Kehilangan dosis sesekali atau gagal mengambil dosis tepat waktu adalah sesuatu yang terjadi pada semua orang yang menjalani pengobatan kronis. Untuk sebagian besar, ini seharusnya tidak menimbulkan kekhawatiran yang tidak semestinya. Namun, semakin lama atau lebih sering penyimpangan ini terjadi, semakin kecil kemampuan obat untuk mempertahankan penekanan virus yang tidak terdeteksi.
Satu studi yang dilakukan oleh National Institute of Infectious Diseases di Roma menunjukkan bahwa kesenjangan dalam terapi hanya dua hari selama sebulan mengakibatkan peningkatan lima kali lipat dalam kejadian aktivitas virus yang terdeteksi. Mendukung penelitian pada tahun 2013 telah menunjukkan bahwa viral load yang bertahan dan "hampir terdeteksi" (antara 50 dan 199 kopi / mL) dapat menghasilkan risiko kegagalan virologi 400% lebih besar.
Demikian pula, penelitian dari Côte de Nacre University Hospital di Prancis menunjukkan bahwa kesenjangan ART yang lebih lama meningkatkan kemungkinan kegagalan pengobatan, dengan penghentian 15 hari memberikan kemungkinan 50% peningkatan virus.
Sejalan dengan itu, uji coba Adherence and Efficacy of Protease Inhibitor Therapy (AEPIT) mempelajari dampak kesalahan waktu dosis pada aktivitas virus. Menurut penelitian, pasien yang membiarkan kelonggaran hingga tiga jam di kedua sisi waktu pemberian dosis biasanya memiliki aktivitas virus 300% lebih besar daripada mereka yang minum obat tepat waktu.
Jadi Apa Artinya Ini bagi Saya?
Ada sedikit keraguan bahwa obat generasi baru lebih mudah digunakan dan ditoleransi, menawarkan "pengampunan" yang lebih besar jika pasien melewatkan dosis ganjil. Dan sementara kami jelas bergerak ke arah obat-obatan yang bekerja lebih lama yang membutuhkan dosis yang lebih jarang, juri masih belum mengetahui apakah ini menunjukkan perubahan aktual dalam rekomendasi kepatuhan.
Akhirnya, ART didasarkan pada kombinasi agen antiretroviral, masing-masing dengan waktu paruh dan farmakokinetik yang berbeda. Beberapa rejimen memiliki margin kesalahan yang lebih kecil; yang lain lebih besar. Dari sudut pandang praktis, akan menjadi kontraproduktif untuk mengubah tiang tujuan kepatuhan dengan setiap rejimen pengobatan.
Sebaliknya, masalah kepatuhan harus dihadapi dengan toleransi yang lebih besar dari pengobat dan lebih sedikit kecemasan dari pasien yang takut untuk mengakui kekurangan mereka. Jika ada, hal itu membutuhkan interaksi pasien-penyedia yang lebih besar, dengan tujuan dan intervensi khusus untuk memastikan kepatuhan yang optimal di kehidupan nyata. Ini harus mencakup:
- Penilaian proaktif terhadap hambatan kepatuhan sebelum memulai ART (misalnya, jadwal kerja, anak-anak, pengungkapan, isolasi, dll.)
- Evaluasi dan kolaborasi berkelanjutan untuk mengatasi masalah baru atau yang sudah ada (termasuk efek samping pengobatan, masalah keluarga, masalah emosional, dll.)
- Penyederhanaan rejimen pengobatan, jika diindikasikan
- Mengatasi faktor-faktor yang dapat diubah terkait dengan kepatuhan yang buruk (misalnya, penyalahgunaan zat, depresi, tunawisma, dll.)
- Penggunaan perangkat kepatuhan (misalnya, penyelenggara pengobatan, perangkat pengingat) atau sistem pendukung kepatuhan.
Singkatnya, adalah lebih produktif untuk membahas kepatuhan, bukan dalam kaitannya dengan ’Berapa yang cukup ?, "tetapi lebih sebagai alat untuk mengidentifikasi alat untuk memastikan bahwa ART adalah bagian yang berfungsi dan bebas stres dari rutinitas sehari-hari seseorang.
Jika ini bisa dicapai, maka pertanyaan tentang "seberapa banyak" bisa hilang sama sekali.