Dapatkah Sunat Mengurangi Risiko Pria Tertular HIV?

Isi

• Sunat sebagai Pencegahan: Jalan Satu Arah?
• Menimbang Bukti
• Mekanisme Biologis yang Mungkin untuk Mengurangi Penularan
• Efektivitas Program di Afrika
• Apakah Sunat sebagai Pencegahan Dapat Dilakukan di AS?

Penggunaan sunat pria medis sukarela (VMMC) untuk mengurangi risiko penularan HIV pada pria heteroseksual tetap menjadi masalah yang sangat diperdebatkan. Meskipun ada bukti kuat bahwa pria yang disunat kurang rentan terhadap infeksi HIV melalui hubungan heteroseksual dibandingkan pria yang tidak disunat, praktik tersebut sering menimbulkan kritik keras dari mereka yang tidak menyetujui penyunatan atau mempertanyakan validitas penelitian awal.

Serangkaian uji coba terkontrol secara acak yang dilakukan di Afrika dari 2005 hingga 2007 telah menunjukkan bahwa VMMC dapat mengurangi risiko penularan dari vagina ke penis dari 51% hingga 60%.

Berdasarkan kesimpulan dari uji coba tersebut, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dan Program Bersama Perserikatan Bangsa-Bangsa tentang HIV / AIDS (UNAIDS) mengeluarkan rekomendasi pada tahun 2007 yang menyatakan:

"Sunat pada pria harus diakui sebagai tambahan, strategi penting untuk pencegahan HIV yang didapat secara heteroseksual pada pria ... (tetapi) tidak boleh menggantikan metode pencegahan HIV yang diketahui."

Pada tahun 2011, lebih dari 1,3 juta VMMC telah dilakukan, terutama di Afrika Timur dan Selatan di mana tingkat prevalensi orang dewasa dapat mencapai 26%.

Sunat sebagai Pencegahan: Jalan Satu Arah?

Di sisi lain, banyak penelitian yang sama menunjukkan bahwa sunat pada pria tidak memberikan manfaat perlindungan yang sama bagi pasangan wanita yang tidak terinfeksi dalam hubungan serodiskordan. Ada beberapa kemungkinan penyebab anomali ini - termasuk kerentanan biologis yang melekat pada wanita dan, dalam beberapa kasus, hubungan seks yang prematur sebelum luka sunat sembuh total.

Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa sunat akan mengurangi risiko penularan pada pria yang berhubungan seks dengan pria (LSL), di mana jalur utama penularannya adalah seks anal. Apakah sunat dapat memberikan manfaat perlindungan pada pria yang melakukan seks anal dengan pasangan wanita tetap tidak dapat disimpulkan.

Perdebatan yang semakin memanas adalah kenyataan bahwa sunat tampaknya tidak berdampak pada tingkat penularan HIV di negara maju seperti yang terjadi di populasi umum dengan prevalensi tinggi seperti Afrika sub-Sahara.

Berdasarkan sebagian besar bukti, WHO / UNAIDS menyusun pendekatan strategis dengan menyatakan:

“Dampak kesehatan masyarakat potensial terbesar akan berada di rangkaian di mana HIV menjadi hiperendemik (prevalensi HIV di populasi umum melebihi 15%), menyebar terutama melalui penularan heteroseksual, dan di mana sebagian besar laki-laki (misalnya lebih dari 80%) tidak disunat. . "

Pada tahun 2011, UNAIDS melaporkan bahwa tingkat prevalensi orang dewasa di sub-Sahara Afrika adalah antara 10% (di Malawi) dan 26% (di Swaziland). Sebagai perbandingan, tingkat prevalensi orang dewasa di AS berkisar sekitar 0,6%.

Menimbang Bukti

Antara tahun 1989 dan 2005, sejumlah studi observasi di Afrika mencatat hubungan antara persentase pria yang disunat dalam populasi berisiko tinggi dan tingkat infeksi HIV yang lebih rendah. Sementara beberapa hasil menarik - termasuk penelitian kohort besar di Uganda yang menunjukkan kemungkinan infeksi 42% lebih sedikit pada pria yang disunat - ada hampir sama banyak penelitian yang menyangkal hasil atau mempertanyakan kesimpulan penulis.

Pada tahun 2005, tinjauan sistematis dari 35 studi observasi mengkonfirmasi hubungan antara peningkatan tingkat sunat dan penurunan tingkat penularan dari wanita ke pria. Namun, bukti dianggap tidak cukup untuk menjamin penggunaan sunat sebagai alat pencegahan berbasis populasi.

Dari 2005 hingga 2007, serangkaian uji coba terkontrol secara acak yang dilakukan di tiga negara Afrika akhirnya memberikan bukti yang relevan secara statistik untuk mendukung praktik tersebut.

• Di Kenya, 2.784 pria berusia antara 18 dan 24 direkrut untuk penelitian yang dipimpin oleh University of Illinois. Uji coba dihentikan sebelum waktunya ketika sunat terbukti memiliki kemanjuran 53% dalam mencegah penularan HIV.
• Di Afrika Selatan, 3.273 pria berusia antara 16 dan 24 tahun terdaftar dalam uji coba yang didanai oleh Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). Uji coba dihentikan setelah 17 bulan setelah hasil sementara menunjukkan 60% lebih sedikit infeksi pada kelompok yang disunat.
• Di Uganda, 4.996 pria berusia antara 15 dan 49 direkrut untuk uji coba yang dilakukan oleh Sekolah Kesehatan Masyarakat John Hopkins Bloomberg. Percobaan juga dihentikan sebelum waktunya setelah menunjukkan kemanjuran 51%.

Sementara meta-analisis sebagian besar mendukung temuan dalam konteks epidemi Afrika, beberapa mempertanyakan apakah tantangan penerapan - termasuk pengurangan penggunaan kondom dan penghambatan perilaku - belum sepenuhnya ditangani.

Mekanisme Biologis yang Mungkin untuk Mengurangi Penularan

Sejumlah penelitian dalam beberapa tahun terakhir menunjukkan bahwa bioma bakteri di bawah kulup mungkin menjadi penyebab peningkatan risiko penularan pada pria yang tidak disunat. Penelitian menunjukkan bahwa populasi bakteri yang padat dapat mengubah apa yang disebut sel Langerhans di permukaan kulit menjadi "pengkhianat" untuk pertahanan kekebalan mereka sendiri.

Biasanya, sel Langerhans berfungsi dengan menangkap dan mengangkut mikroba yang menyerang ke sel kekebalan (termasuk sel CD4), di mana mereka siap untuk dinetralisasi. Namun, ketika jumlah bakteri meningkat, seperti yang terjadi di bawah kulup, respons peradangan terjadi dan sel Langerhans sebenarnya menginfeksi sel dengan mikroba yang mengganggu daripada hanya menampilkannya.

Dengan menyunat penis, bakteri anaerobik di bawah kulup tidak dapat berkembang, sehingga mengurangi respons peradangan. Penelitian lebih lanjut dapat mengarah pada pengembangan agen mikrobisidal atau strategi non-bedah lainnya untuk menetralkan efeknya.

Efektivitas Program di Afrika

Pemodelan matematika oleh WHO, UNAIDS, dan Pusat Pemodelan dan Analisis Epidemiologi Afrika Selatan (SACEMA) menunjukkan bahwa, dalam pengaturan prevalensi tinggi di mana seks heteroseksual adalah cara utama penularan, satu infeksi baru akan dicegah untuk setiap lima pria baru. disunat. Secara teori, jika 90% laki-laki disunat dalam populasi ini, dapat terjadi penurunan asosiatif pada infeksi perempuan sekitar 35% hingga 40% (karena tingkat infeksi komunitas yang lebih rendah).

Analisis efektivitas biaya telah menunjukkan bahwa, dengan mencegah infeksi ini, beban pada sistem perawatan kesehatan dapat dikurangi secara signifikan. Satu penelitian di Provinsi Gauteng di Afrika Selatan-di mana tingkat infeksinya lebih dari 15% -menunjukkan bahwa biaya 1.000 sunat pada laki-laki (sekitar $ 50.000) dapat menghasilkan penghematan biaya seumur hidup lebih dari $ 3,5 juta untuk pengobatan antiretroviral saja, belum lagi biaya langsung. biaya medis dan / atau rawat inap.

Namun, beberapa orang berpendapat bahwa penghitungan tersebut terlalu optimis, sementara satu penelitian (diperdebatkan secara luas) menyatakan bahwa penerapan program kondom gratis 95 kali lebih hemat biaya daripada sunat untuk mencegah infeksi HIV.

Pada 2013, WHO menyetujui penggunaan Prepex, alat sunat pria non-bedah pertama. Cincin elastis fleksibel tidak memerlukan anestesi dan dipasang langsung ke kulup, sehingga menghentikan suplai darah. Dalam waktu sekitar satu minggu, jaringan kulup yang mati dapat diangkat tanpa ada luka atau jahitan terbuka. Teknologi baru ini diharapkan dapat meningkatkan jumlah VMMC hingga 27 juta pada tahun 2020.

Apakah Sunat sebagai Pencegahan Dapat Dilakukan di AS?

Dari sudut pandang layanan kesehatan publik, penting untuk dicatat bahwa tidak ada badan global yang pernah merekomendasikan sunat pria universal sebagai pilihan pencegahan HIV. Jelas, ada perbedaan utama dalam dinamika epidemi Afrika versus dinamika negara maju, terutama karena lebih dari 60% infeksi baru di A.S. terjadi di antara LSL.

Selain itu, dampak negatif pada perempuan - yang sudah rentan karena faktor biologis dan sosial ekonomi - terlihat lebih besar daripada manfaat yang mungkin didapat dari penerapan skala besar, bahkan di komunitas berisiko di mana tingkat prevalensi heteroseksual tinggi. Beberapa bahkan percaya bahwa pesan yang ditargetkan seputar sunat akan memiliki efek negatif yang tidak proporsional pada komunitas di mana stigmatisasi sudah tinggi dan penggunaan kondom secara konsisten turun di bawah 50%.

Namun demikian, sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa sunat neonatal dapat mengurangi risiko HIV yang didapat secara heteroseksual pada pria A.S. sebanyak 20%. Pada tahun 2012, American Academy of Pediatrics mengeluarkan pernyataan kebijakan terbaru yang menunjukkan bahwa "manfaat kesehatan dari sunat pada pria yang baru lahir lebih besar daripada risikonya dan bahwa manfaat prosedur tersebut membenarkan akses ke prosedur ini bagi keluarga yang memilihnya." Di antara manfaat yang terdaftar adalah pencegahan infeksi saluran kemih, kanker penis, dan penularan infeksi menular seksual tertentu, termasuk HIV.

Kebanyakan dokter dan otoritas kesehatan mengambil posisi yang tidak bias dalam hal sunat pria dewasa elektif, menekankan bahwa hal itu mengurangi daripada menghilangkan risiko penularan HIV melalui vagina. Saat ini tidak ada rekomendasi di A.S. untuk penggunaan sunat pria sukarela untuk mengurangi risiko penularan pada pria.