Isi
Rencana titik layanan (POS) pada dasarnya adalah kombinasi dari organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO) dan organisasi penyedia pilihan (PPO).Paket ini dikenal sebagai paket titik layanan karena setiap kali Anda membutuhkan perawatan kesehatan (waktu atau "titik" layanan), Anda dapat memutuskan untuk tetap berada dalam jaringan dan mengizinkan dokter perawatan primer untuk mengelola perawatan Anda, atau Anda dapat memutuskan untuk keluar dari jaringan Anda sendiri tanpa rujukan dari dokter perawatan primer Anda. Cakupan Anda akan bervariasi tergantung di mana dan bagaimana Anda menerima layanan medis Anda, termasuk apakah penyedia medis dalam jaringan dengan paket Anda, dan apakah Anda memiliki rujukan dari dokter perawatan primer Anda.
Seperti kebanyakan HMO, point of service plan akan:
- mengharuskan Anda memilih dokter perawatan primer
- umumnya mengharuskan Anda untuk memiliki rujukan dari dokter perawatan primer Anda untuk menemui spesialis, tetapi tidak semua paket POS memiliki persyaratan ini - tergantung pada spesifikasi paket Anda.
Tapi seperti PPO, paket point-of-service akan:
- memungkinkan Anda menggunakan penyedia yang tidak termasuk dalam jaringan penyedia paket, meskipun dengan biaya sendiri yang lebih tinggi. Rujukan umumnya tidak diperlukan untuk menemui spesialis di luar jaringan, tetapi Anda mungkin memiliki biaya lebih rendah jika Anda memiliki rujukan.
Anda akan mendapatkan biaya terendah jika tetap berada dalam jalur jaringan penyedia paket layanan. Dan beberapa paket POS memiliki beberapa tingkatan penyedia dalam jaringan, dengan biaya terendah (mis., Deductible, copays, dan coinsurance) jika Anda menggunakan dokter dan fasilitas medis dalam tingkatan yang disukai paket tersebut.
Paket titik layanan cenderung lebih mahal daripada HMO tetapi lebih murah daripada PPO. Dan paket POS jauh lebih jarang daripada HMO dan PPO. Di antara paket yang disponsori pemberi kerja, hanya 7% pekerja yang tercakup terdaftar dalam paket POS pada 2019.
Bagaimana POS Seperti HMO
Rencana titik layanan memiliki beberapa karakteristik organisasi pemeliharaan kesehatan, atau HMO. Sebagian besar HMO meminta anggotanya untuk memilih dokter perawatan primer, yang kemudian bertanggung jawab untuk mengelola perawatan kesehatan anggota, membuat rekomendasi sejauh kursus perawatan, kunjungan spesialis, pengobatan, dan banyak lagi. Dokter perawatan primer juga memberikan rujukan untuk layanan lain yang diperlukan dalam jaringan. Kebanyakan HMO hanya akan menanggung perawatan spesialis jika dokter perawatan primer pasien telah memberikan rujukan, meskipun ini tidak selalu terjadi - beberapa HMO modern mengizinkan anggota untuk merujuk sendiri ke spesialis dalam jaringan.
Tetapi HMO cenderung cukup ketat untuk hanya mencakup perawatan dalam jaringan, kecuali dalam situasi darurat (pengecualian dapat diberikan berdasarkan kasus per kasus dalam situasi di mana tidak ada spesialis dalam jaringan yang tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien. ).
Jika Anda memiliki cakupan HMO dan memutuskan untuk mengunjungi dokter atau fasilitas perawatan kesehatan di luar jaringan rencana kesehatan Anda (dalam situasi non-darurat), kemungkinan besar Anda harus membayar semua biaya untuk perawatan itu, karena tidak akan demikian. dilindungi oleh HMO.
HMO secara historis memiliki biaya out-of-pocket yang lebih rendah daripada PPO. Tetapi ini tidak lagi selalu terjadi, terutama di pasar individu (yaitu, rencana yang dibeli orang sendiri, melalui bursa asuransi kesehatan atau di luar bursa). Merupakan hal yang umum untuk melihat HMO di pasar individu dengan deductible multi-ribu dolar dan batas yang dikeluarkan sendiri. Di pasar yang disponsori pemberi kerja, masih ada banyak HMO dengan biaya sendiri yang rendah, meskipun deductible dan eksposur langsung telah meningkat pada semua jenis rencana selama bertahun-tahun.
Paket titik layanan dapat memiliki berbagai macam biaya yang dikeluarkan sendiri, tergantung pada desain rencana. Sebagai aturan umum, biaya yang dikeluarkan sendiri akan lebih rendah jika Anda tetap berada dalam jaringan dan lebih tinggi jika tidak. Dan secara keseluruhan, untuk layanan dalam jaringan, paket POS akan cenderung memiliki biaya out-of-pocket yang lebih rendah daripada paket PPO, tetapi biaya out-of-pocket yang lebih tinggi daripada paket HMO. Tetapi tidak ada aturan pasti tentang ini, karena paket POS dapat memiliki deductible dan copay yang berada di ujung bawah spektrum atau ujung yang lebih tinggi, tergantung pada paketnya.
Bagaimana POS Seperti PPO
Paket titik layanan juga memiliki beberapa karakteristik yang sama dengan organisasi penyedia atau PPO pilihan. Organisasi penyedia yang disukai adalah rencana kesehatan yang memiliki kontrak dengan jaringan luas penyedia "pilihan" - melihat salah satu penyedia ini akan menjaga biaya yang dikeluarkan sendiri serendah mungkin.
Tetapi PPO juga memberi Anda pilihan untuk mencari perawatan di luar jaringan, dan paket kesehatan akan membayar sebagian dari biayanya. Jumlah pembagian biaya Anda (yaitu, deductible, copays, dan coinsurance) umumnya akan lebih tinggi jika Anda keluar dari jaringan. Dan penyedia di luar jaringan memiliki opsi untuk menyeimbangkan tagihan Anda atas perbedaan antara apa yang mereka tagih dan apa yang dibayar oleh perusahaan asuransi Anda (penyedia dalam jaringan tidak dapat melakukan ini, karena mereka telah menyetujui tarif negosiasi tertentu dengan perusahaan asuransi, dan harus menghapus apa pun di atas jumlah itu).
Jika Anda memiliki cakupan di bawah paket point-of-service, Anda bebas untuk melihat penyedia di luar jaringan, dan paket tersebut akan mengganti sebagian biaya (biasanya berdasarkan jumlah yang wajar dan biasa, dan spesifikasi dari rencanakan dalam hal persentase dari jumlah yang akan dibayar). Namun perlu diingat bahwa penyedia di luar jaringan juga dapat mengirimi Anda tagihan saldo-selain deductible, copay, atau coinsurance di luar jaringan yang diperlukan oleh rencana kesehatan Anda - karena mereka belum menandatangani kontrak apa pun dengan Anda. perusahaan asuransi dan dengan demikian belum setuju untuk menerima jumlah yang wajar dan biasa dari perusahaan asuransi Anda sebagai pembayaran penuh.
Jika Anda memiliki PPO, Anda pasti dapat memilih dokter perawatan primer, tetapi Anda tidak diharuskan melakukannya-Anda tidak memerlukan rujukan dari dokter perawatan primer untuk menemui spesialis. Rencana POS dapat menetapkan aturannya sendiri terkait rujukan dari penyedia layanan primer. Beberapa rencana membutuhkannya dan yang lainnya tidak.