Isi
- Bukti yang Mendukung PrEP
- Pelajaran yang Dipetik Dari Dua Kegagalan Percobaan PrEP
- Kekhawatiran dan Tantangan Lainnya
- Rekomendasi PrEP
Sejak 2010, serangkaian uji klinis skala besar telah menunjukkan bahwa PrPP dapat mengurangi risiko infeksi HIV pada laki-laki yang berhubungan seks dengan laki-laki (LSL), dewasa heteroseksual aktif, dan pengguna narkoba suntikan (IDU). Sebagai tanggapan atas bukti tersebut, pedoman sementara yang sedang berjalan telah dikeluarkan oleh Pusat Pengendalian dan Perlindungan Penyakit (CDC) A.S.
Bukti yang Mendukung PrEP
Pada tahun 2010, Studi iPrEx meneliti penggunaan PrPP di antara 2.499 LSL HIV-seronegatif. Percobaan multi-negara yang besar menemukan bahwa penggunaan Truvada (tenofovir + emtricitabine) oral setiap hari mengurangi risiko penularan HIV sebesar 44%. Di antara 51% peserta uji coba dengan tingkat Truvada yang terdeteksi dalam darah - yang berarti mereka yang telah minum obat sesuai petunjuk - risiko infeksi berkurang 68%.
Mengikuti Studi iPrEX, sejumlah uji klinis dirancang untuk mengeksplorasi keefektifan PrPP pada pria dan wanita heteroseksual yang tidak terinfeksi. Yang pertama, file Studi TDF2 di Botswana, ditemukan bahwa penggunaan oral Truvada setiap hari mengurangi risiko penularan sebesar 62%.
Sementara itu, Mitra Studi PrEP di Kenya dan Uganda mengeksplorasi penggunaan dua rejimen obat yang berbeda (Truvada untuk satu kelompok dan tenofovir sendiri untuk kelompok lain) pada pasangan heteroseksual serodiskordan di mana satu pasangan HIV-negatif dan yang lainnya HIV-positif. Secara keseluruhan, risiko berkurang masing-masing sebesar 75% dan 67%.
Pada bulan Juni 2013, Studi Tenofovir Bangkok menyelidiki kemanjuran PrPP pada 2.413 penasun sukarela yang terdaftar dari klinik pengobatan di Bangkok. Hasil dari uji coba menunjukkan bahwa dosis oral harian Truvada mengurangi risiko hingga 49% di antara pria dan wanita dalam penelitian tersebut. Konsisten dengan penelitian sebelumnya, partisipan yang mampu mempertahankan kepatuhan obat 74% lebih sedikit suka terinfeksi.
Pelajaran yang Dipetik Dari Dua Kegagalan Percobaan PrEP
Di tengah keberhasilan studi ini, ada dua kegagalan uji coba yang dipublikasikan secara luas. Keduanya dirancang untuk menyelidiki keefektifan PrPP pada perempuan HIV-negatif, pendekatan yang diharapkan untuk memberdayakan perempuan yang rentan secara sosial.
Mengecewakan, keduanya Studi FEM-PrEP di Kenya, Afrika Selatan dan Tanzania, dan Studi SUARA di Afrika Selatan, Uganda dan Zimbabwe dihentikan ketika peneliti menemukan bahwa peserta yang menggunakan PrEP oral tidak mengalami perlindungan apa pun terhadap HIV. Tes pemantauan obat sementara menentukan bahwa kurang dari 40% perempuan mematuhi rejimen obat harian, bahkan lebih sedikit (12%) mempertahankan tingkat tenofovir yang konsisten selama masa percobaan.
Apa yang disoroti oleh studi FEM-PrEP dan VOICE adalah salah satu tantangan mendasar dari terapi antiretroviral, yaitu hubungan tanpa kompromi antara kepatuhan obat dan kemampuan individu untuk mencapai hasil yang diinginkan - dalam hal ini, pencegahan infeksi.
Dalam Studi iPrEx, misalnya, para peneliti menemukan bahwa peserta dengan kepatuhan kurang dari 50% memiliki kemungkinan 84% terinfeksi. Ini sangat kontras dengan mereka yang meminum pil lebih dari 90% dari waktu, yang risikonya berkurang menjadi 32%. Peneliti memperkirakan bahwa jika kelompok yang sama meminum setiap pil seperti yang ditunjukkan, risiko akan turun menjadi 8% atau kurang.
Analisis acak yang dilakukan untuk mengidentifikasi sejumlah pengalaman dan / atau keyakinan umum yang mungkin memengaruhi kepatuhan di antara peserta studi. Diantara mereka:
- 10% takut orang lain akan mengira mereka mengidap HIV
- 15% diberitahu oleh seseorang untuk tidak minum pil, paling sering dari anggota keluarga
- 16% memiliki terlalu banyak hal untuk dikhawatirkan
- 17% merasa pilnya terlalu besar
- 28% merasa berisiko rendah untuk HIV
- 32% merasa bahwa kepatuhan setiap hari terlalu sulit
Masalah-masalah ini hanya menggarisbawahi pentingnya konseling kepatuhan, serta pemantauan rutin terhadap status HIV, status kehamilan, kepatuhan pengobatan, efek samping, dan perilaku berisiko bagi siapa pun yang menggunakan PrPP.
Kekhawatiran dan Tantangan Lainnya
Selain hambatan kepatuhan, beberapa telah menyatakan keprihatinan tentang dampak perilaku PrPP-khususnya apakah itu akan mengarah pada tingkat yang lebih tinggi dari hubungan seks tanpa kondom dan perilaku berisiko tinggi lainnya. Sebagian besar bukti menunjukkan bahwa bukan ini masalahnya.
Dalam uji coba acak 24 bulan yang dilakukan di San Francisco, Boston, dan Atlanta, risiko perilaku di antara LSL terbukti menurun atau tetap tidak berubah setelah memulai PrPP. Hasil serupa terlihat dalam analisis kualitatif perempuan yang menggunakan PrPP di Ghana.
Sementara itu, kekhawatiran lain telah dikemukakan tentang munculnya HIV yang resistan terhadap obat karena penggunaan PrEP pada orang yang tidak sadar terinfeksi HIV. Pemodelan matematika awal menunjukkan bahwa, selama periode 10 tahun di lingkungan prevalensi tinggi (seperti Afrika sub-Sahara), sekitar 9% orang yang baru terinfeksi mungkin mengalami resistensi obat yang ditularkan karena PrEP. Skenario kasus terbaik / terburuk berkisar dari serendah 2% hingga setinggi 40%.
Sebaliknya, di negara maju, satu penelitian (menghubungkan data dari Kolaborasi HIV Cohort Inggris dengan Database Resistensi Obat Inggris) menetapkan bahwa PrEP kemungkinan akan memiliki "dampak yang dapat diabaikan" pada penyebaran HIV yang resistan di antara LSL, umumnya dianggap sebagai kelompok berisiko tinggi di banyak negara maju.
Rekomendasi PrEP
CDC telah mengeluarkan panduan sementara tentang penggunaan PrPP pada LSL, dewasa heteroseksual yang aktif secara seksual, dan Penasun. Sebelum memulai PrEP, dokter pertama-tama akan menentukan kelayakan seseorang dengan cara:
- Melakukan tes HIV untuk memastikan status HIV-negatif
- Menguji infeksi jika orang tersebut memiliki gejala serokonversi akut, atau pernah terpajan HIV dalam sebulan sebelumnya (baik melalui hubungan seks tanpa kondom atau jarum suntik bersama).
- Menilai apakah orang tersebut memiliki risiko tinggi, sedang berlangsung, dan tinggi untuk tertular HIV.
- Mengonfirmasi bahwa orang tersebut memiliki perkiraan pembersihan kreatinin lebih dari 60mL per menit.
- Skrining untuk hepatitis B (HBV) dan PMS.
Selain itu, dokter akan menilai apakah seorang wanita hamil atau berniat hamil. Meskipun belum ada laporan bahwa bayi yang terpapar Truvada mengalami bahaya, keamanan obat tersebut belum sepenuhnya dinilai. Meskipun demikian, CDC tidak merekomendasikan PrPP untuk wanita yang sedang menyusui.
Setelah konfirmasi kelayakan, orang tersebut akan diresepkan dosis Truvada sekali sehari. Konseling pengurangan risiko kemudian akan dilakukan (termasuk panduan seks yang lebih aman bagi IDU untuk mencegah infeksi melalui hubungan seks tanpa kondom).
Secara umum, resepnya tidak lebih dari 90 hari, hanya dapat diperbarui setelah tes HIV memastikan orang tersebut tetap seronegatif.
Selain itu, pemeriksaan PMS rutin harus dilakukan dua kali setahun, serta tes kehamilan untuk wanita. Kreatinin serum dan pembersihan kreatinin juga harus dipantau, idealnya dengan tindak lanjut pertama dan kemudian dua kali setahun setelahnya.