Bagaimana Perusahaan Asuransi Kesehatan Mencegah Seleksi yang Merugikan

Isi

• Bagaimana Seleksi Merugikan Bekerja
• Kemampuan Penanggung Terbatas ACA untuk Mencegah Seleksi yang Merugikan
• Tetapi ACA Juga Dirancang untuk Membantu Penanggung Mencegah Seleksi yang Merugikan

Seleksi yang merugikan dalam asuransi kesehatan terjadi ketika orang yang lebih sakit, atau mereka yang menghadirkan risiko lebih tinggi kepada perusahaan asuransi, membeli asuransi kesehatan sementara orang yang lebih sehat tidak membelinya. Pemilihan yang merugikan juga dapat terjadi jika orang yang sakit membeli lebih banyak asuransi kesehatan atau rencana kesehatan yang lebih kuat sementara orang yang lebih sehat membeli lebih sedikit pertanggungan.

Pemilihan yang merugikan menempatkan perusahaan asuransi pada risiko yang lebih tinggi kehilangan uang melalui klaim daripada yang diperkirakan. Itu akan menghasilkan premi yang lebih tinggi, yang pada gilirannya akan menghasilkan lebih banyak pilihan yang merugikan, karena orang yang lebih sehat memilih untuk tidak membeli pertanggungan yang semakin mahal. Jika seleksi negatif dibiarkan terus menerus, perusahaan asuransi kesehatan akan menjadi tidak menguntungkan dan akhirnya gulung tikar.

Bagaimana Seleksi Merugikan Bekerja

Berikut adalah contoh yang sangat disederhanakan. Misalkan sebuah perusahaan asuransi kesehatan menjual keanggotaan paket kesehatan seharga $ 500 per bulan. Pria sehat berusia 20 tahun mungkin melihat premi bulanan itu dan berpikir, "Heck, jika saya tetap tidak diasuransikan, saya mungkin tidak akan menghabiskan $ 500 sepanjang tahun untuk perawatan kesehatan. Saya tidak akan membuang-buang uang saya untuk premi bulanan $ 500 ketika kemungkinan saya memerlukan pembedahan atau prosedur perawatan kesehatan yang mahal sangat kecil. ”

Sementara itu, seorang penderita obesitas berusia 64 tahun dengan diabetes dan penyakit jantung kemungkinan akan melihat premi bulanan $ 500 dan berpikir, “Wow, hanya dengan $ 500 per bulan, perusahaan asuransi kesehatan ini akan membayar sebagian besar tagihan perawatan kesehatan saya untuk tahun! Bahkan setelah membayar deductible, asuransi ini masih bagus. Saya akan membelinya! "

Hasil seleksi yang merugikan ini dalam keanggotaan rencana kesehatan yang sebagian besar terdiri dari orang-orang dengan masalah kesehatan yang mengira mereka mungkin akan menghabiskan lebih dari $ 500 per bulan jika mereka harus membayar sendiri tagihan perawatan kesehatan. Karena rencana kesehatan hanya menerima $ 500 per bulan per anggota tetapi membayar lebih dari $ 500 per bulan per anggota dalam klaim, rencana kesehatan kehilangan uang. Jika perusahaan asuransi kesehatan tidak melakukan sesuatu untuk mencegah seleksi merugikan ini, pada akhirnya perusahaan akan kehilangan banyak uang sehingga tidak dapat terus membayar klaim.

Kemampuan Penanggung Terbatas ACA untuk Mencegah Seleksi yang Merugikan

Ada beberapa cara perusahaan asuransi kesehatan dapat menghindari atau mencegah seleksi yang merugikan. Namun, peraturan pemerintah mencegah perusahaan asuransi kesehatan menggunakan beberapa metode ini dan membatasi penggunaan metode lain.

Di pasar asuransi kesehatan yang tidak diatur, perusahaan asuransi kesehatan akan menggunakan jaminan kesehatan untuk mencoba menghindari seleksi yang merugikan. Selama proses penjaminan emisi, penjamin emisi memeriksa riwayat kesehatan pelamar, demografi, klaim sebelumnya, dan pilihan gaya hidup. Ini mencoba untuk menentukan risiko yang akan dihadapi perusahaan asuransi dalam mengasuransikan orang yang mengajukan polis asuransi kesehatan.

Perusahaan asuransi kemudian mungkin memutuskan untuk tidak menjual asuransi kesehatan kepada seseorang yang memiliki risiko terlalu besar atau membebankan premi yang lebih tinggi kepada orang yang berisiko daripada yang dikenakannya kepada seseorang yang cenderung memiliki lebih sedikit klaim. Selain itu, perusahaan asuransi kesehatan mungkin membatasi risikonya dengan menempatkan batas tahunan atau seumur hidup pada jumlah pertanggungan yang diberikan kepada seseorang, dengan mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya dari pertanggungan, atau dengan mengecualikan jenis produk atau layanan perawatan kesehatan mahal tertentu dari pertanggungan.

Di Amerika Serikat, sebagian besar perusahaan asuransi kesehatan tidak diizinkan untuk menggunakan sebagian besar teknik ini lagi, meskipun teknik ini banyak digunakan di pasar perorangan (non-grup) sebelum 2014. The Affordable Care Act:

• melarang perusahaan asuransi kesehatan menolak menjual asuransi kesehatan kepada orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya.
• melarang perusahaan asuransi membebankan biaya kepada orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya lebih dari biaya yang dikenakan kepada orang sehat.
• melarang rencana kesehatan memberlakukan batasan tahunan atau seumur hidup untuk tunjangan.
• mensyaratkan rencana kesehatan individu dan kelompok kecil untuk mencakup seperangkat manfaat kesehatan esensial yang seragam; paket kesehatan tidak dapat mengecualikan layanan atau produk perawatan kesehatan mahal tertentu dari pertanggungan.
• pada dasarnya menghapuskan penjaminan kesehatan untuk asuransi kesehatan komprehensif-medis besar (penjaminan masih diperbolehkan untuk pertanggungan yang tidak diatur oleh ACA, termasuk hal-hal seperti asuransi kesehatan jangka pendek, polis tunjangan terbatas, dan rencana Medigap yang dibeli setelah jendela pendaftaran awal pendaftar ). Untuk paket yang sesuai dengan ACA yang dijual di pasar individu dan kelompok kecil, penggunaan tembakau adalah satu-satunya faktor yang berhubungan dengan kesehatan / gaya hidup yang dapat digunakan oleh perusahaan asuransi untuk membenarkan pembebanan premi yang lebih tinggi dari standar kepada pelamar, meskipun negara bagian dapat mengubah atau menghilangkan opsi tersebut. bagi perusahaan asuransi untuk mengenakan biaya tambahan tembakau.

Tetapi ACA Juga Dirancang untuk Membantu Penanggung Mencegah Seleksi yang Merugikan

Meskipun Undang-undang Perawatan Terjangkau menghilangkan atau membatasi banyak alat yang digunakan oleh perusahaan asuransi kesehatan untuk mencegah seleksi merugikan di pasar individu (dan sampai batas tertentu, di pasar kelompok kecil), Undang-Undang ini menetapkan cara lain untuk membantu mencegah seleksi merugikan yang tidak terkendali.

A Persyaratan untuk Mempertahankan Pertanggungan

Dari 2014 hingga 2018, ACA mewajibkan semua penduduk resmi AS untuk memiliki asuransi kesehatan atau membayar denda pajak. Ini mendorong orang-orang yang lebih muda dan lebih sehat yang mungkin tergoda untuk menghemat uang dengan pergi tanpa asuransi kesehatan untuk mendaftar dalam rencana kesehatan. Jika tidak mendaftar, mereka akan menghadapi sanksi pajak yang berat. Hukuman tersebut dihapuskan setelah akhir tahun 2018, bagaimanapun, sebagai akibat dari Pemotongan Pajak dan Undang-Undang Pekerjaan, yang disahkan pada akhir 2017. Kantor Anggaran Kongres memperkirakan bahwa penghapusan hukuman mandat individu akan menghasilkan premi pasar individu yang 10 persen lebih tinggi (setiap tahun) daripada jika denda terus berlanjut. Peningkatan premi yang diproyeksikan itu adalah akibat langsung dari seleksi yang merugikan, karena orang sehatlah yang kemungkinan besar akan membatalkan pertanggungan mereka tanpa ancaman penalti , mengakibatkan sekelompok orang yang lebih sakit tertinggal di kumpulan asuransi. [Perhatikan bahwa New Jersey, Massachusetts, dan DC memiliki mandat masing-masing dengan hukuman untuk ketidakpatuhan. Rhode Island dan California akan bergabung dengan mereka mulai tahun 2020.]

Subsidi Premi

ACA memberikan subsidi untuk membantu mereka yang berpenghasilan sedang membeli asuransi kesehatan di bursa asuransi kesehatan sehingga mereka lebih mungkin untuk mendaftar dalam rencana kesehatan. Faktor ini adalah alasan utama mengapa pasar individu yang mematuhi ACA tidak menghadapi spiral kematian, meskipun ada kenaikan tingkat yang signifikan pada tahun 2017 dan 2018 (tingkat sebagian besar stabil pada tahun 2019 di sebagian besar negara bagian, dan hampir tidak bergerak untuk tahun 2020 ). Subsidi premium tumbuh seiring dengan premi, yang berarti pertanggungan tetap terjangkau bagi orang-orang yang berhak mendapatkan subsidi, terlepas dari seberapa tinggi harga eceran yang digunakan. [Sayangnya, saat ini tidak ada mekanisme untuk menjaga agar pertanggungan tetap terjangkau bagi orang-orang yang tidak memenuhi syarat untuk subsidi premium; orang sehat dalam populasi tersebut kemungkinan besar akan membatalkan pertanggungan mereka seiring dengan kenaikan premi, dan meskipun pendaftaran bersubsidi tetap cukup tinggi, pendaftaran di antara orang-orang yang harus membayar harga penuh telah turun secara signifikan dalam beberapa tahun terakhir.]

Pendaftaran Terbatas Windows

ACA juga membatasi kapan orang diizinkan untuk mendaftar dalam paket kesehatan pasar individu sehingga orang tidak sabar untuk membeli asuransi kesehatan sampai mereka sakit dan mengetahui bahwa mereka akan mengeluarkan biaya perawatan kesehatan. Orang hanya diizinkan untuk mendaftar asuransi kesehatan selama periode pendaftaran terbuka tahunan setiap musim gugur, atau selama periode pendaftaran khusus terbatas waktu yang dipicu oleh peristiwa kehidupan tertentu seperti kehilangan asuransi kesehatan berbasis pekerjaan, menikah, atau pindah ke daerah baru (dan peraturan selanjutnya telah memperketat peraturan yang berkaitan dengan periode pendaftaran khusus ini, yang membutuhkan bukti acara kualifikasi, dan dalam banyak kasus, mengharuskan orang tersebut telah memiliki semacam perlindungan sebelum acara kualifikasi). Jendela pendaftaran terbatas ini sudah diterapkan pada asuransi kesehatan yang disponsori pemberi kerja dan Medicare, tetapi rencana pasar individu tersedia sepanjang tahun sebelum 2014 - meskipun dengan penjaminan medis di hampir setiap negara bagian.

Dalam Banyak Kasus, Cakupan Tidak Langsung Berlaku

Peraturan federal mengizinkan waktu tunggu yang singkat antara saat seseorang mendaftar di asuransi kesehatan dan waktu pertanggungan dimulai. Cakupan mulai berlaku 1 Januari jika seseorang mendaftar selama periode pendaftaran terbuka musim gugur (yang berlangsung dari 1 November hingga 15 Desember di sebagian besar negara bagian). Bagi mereka yang mendaftar selama periode pendaftaran khusus, pertanggungan berlaku efektif pada bulan pertama atau bulan kedua berikutnya, tergantung pada keadaan (dalam kasus bayi baru atau anak angkat, pertanggungan berlaku mundur ke tanggal lahir atau adopsi; semua pendaftaran lainnya memiliki tanggal efektif prospektif).

Biaya Tambahan Tembakau

Meskipun ACA menghapuskan hampir semua penjaminan asuransi kesehatan di pasar individu, namun ACA memungkinkan perusahaan asuransi kesehatan di pasar individu dan kelompok kecil untuk membebankan premi hingga 50% lebih tinggi kepada perokok daripada non-perokok (beberapa negara bagian telah membatasi atau menghapus ketentuan ini) .

Rasio Peringkat 3: 1 untuk Pelamar yang Lebih Tua

Meskipun premi di pasar individu dan kelompok kecil tidak dapat bervariasi berdasarkan status kesehatan atau jenis kelamin, ACA memungkinkan asuransi kesehatan untuk mengenakan biaya kepada orang tua hingga tiga kali lebih banyak daripada yang mereka kenakan kepada orang muda. Orang yang lebih tua cenderung memiliki lebih banyak biaya pengobatan daripada orang yang lebih muda, dan karenanya menimbulkan risiko yang lebih tinggi bagi perusahaan asuransi. [Ada beberapa negara bagian yang tidak mengizinkan perusahaan asuransi untuk menagih orang yang lebih tua tiga kali lipat dari orang yang lebih muda.]

Perbedaan Nilai Aktuaria

ACA menetapkan tingkatan cakupan yang seragam berdasarkan nilai aktuaria, yang memungkinkan perusahaan asuransi mengenakan biaya lebih banyak untuk rencana kesehatan dengan nilai aktuaria yang lebih tinggi. Paket emas lebih mahal daripada paket perunggu, jadi konsumen yang menginginkan cakupan yang lebih kuat yang ditawarkan oleh paket emas harus membayar lebih untuk mendapatkannya (perhatikan bahwa ada beberapa keanehan harga di pasar individu sebagai akibat dari keputusan pemerintahan Trump untuk berhenti mengganti biaya perusahaan asuransi untuk pengurangan pembagian biaya; di banyak negara bagian, paket perak bisa lebih mahal daripada beberapa paket emas sebagai hasilnya).

• Bagikan
• Balik
• Surel