Isi
Ini adalah masalah umum bagi orang yang hidup dengan penyakit radang usus (IBD) - ahli gastroenterologi meresepkan obat, tetapi perusahaan asuransi menolak untuk menutupinya. Ini sering disebut penolakan layanan. Penolakan layanan dapat diajukan banding tetapi mengharuskan pasien dan / atau dokter mereka mengambil tindakan untuk melakukannya. Artikel ini akan menjelaskan mengapa penolakan dapat terjadi dan apa yang dapat dilakukan dokter dan pasien untuk mengajukan banding atas keputusan tersebut.Mengapa Itu Terjadi
Dalam kasus tertentu, perusahaan asuransi mungkin menolak untuk menanggung biaya pengobatan tertentu yang diresepkan kepada pasien untuk mengobati penyakit Crohn atau kolitis ulserativa.
Biologis adalah kelas pengobatan terbaru yang disetujui untuk mengobati IBD. Biologis adalah obat yang dibuat dari organisme hidup dan cenderung lebih mahal daripada kelas obat lain. Beberapa obat yang disetujui untuk pengobatan IBD mungkin masih dilindungi oleh paten, yang berarti hanya ada satu versi (pembuat) obat yang tersedia. Saat paten untuk beberapa obat biologis kedaluwarsa, versi lain, yang disebut biosimilar, akan tersedia. Namun, biosimilar masih baru di pasar dan mungkin ada atau mungkin tidak ada penghematan biaya yang terkait dengannya.
Perusahaan asuransi (sering disebut pembayar) mungkin menolak untuk menanggung biaya pengobatan meskipun diresepkan oleh dokter. Perusahaan asuransi mungkin akan kembali ke dokter dengan rekomendasi untuk memulai obat lain atau pengobatan biologis. Namun, obat untuk IBD tidak selalu dapat saling menggantikan. Mereka memiliki mekanisme tindakan yang berbeda dan diberikan dengan cara yang berbeda. Karena sekarang ada beberapa jenis biologik yang tersedia, pasien dan dokter mempunyai pilihan yang tersedia untuk mereka dalam hal pengobatan ini. Seringkali pasien dan dokter bekerja sama untuk menemukan obat biologis yang tepat yang sesuai dengan kebutuhan pasien tidak hanya untuk penyakitnya, tetapi juga untuk gaya hidup dan kemampuan mereka untuk benar-benar menerima pengobatan (seperti melalui infus atau suntikan).
Jika satu jenis obat ditolak pertanggungannya oleh perusahaan asuransi, jenis obat lain mungkin direkomendasikan untuk menggantikannya. Seringkali, yang direkomendasikan adalah terapi yang lebih murah. Praktik perusahaan asuransi yang merekomendasikan opsi yang lebih murah sebelum mencoba yang lebih mahal disebut "gagal dulu" atau "terapi langkah".
Terapi Langkah
Terapi langkah adalah praktik di mana perusahaan asuransi merekomendasikan obat tertentu untuk dicoba sebelum obat lain (dan biasanya lebih mahal) dapat digunakan. Dalam ruang IBD, ini mungkin berarti mencoba mengelola gejala dengan obat molekul kecil sebelum obat biologis dapat digunakan. Seorang pasien pertama-tama perlu "mencoba" molekul kecil dan kemudian merasa tidak lebih baik sebelum obat lain disetujui dan ditanggung oleh perusahaan asuransi.
Kelompok advokasi pasien tidak mendukung terapi langkah di ruang IBD karena tidak dianggap sebagai praktik yang ramah pasien. Dalam beberapa kasus, pasien mungkin memburuk pada pengobatan yang direkomendasikan perusahaan asuransi sebelum pilihan pertama mereka ditanggung. Ini bisa berarti tidak hanya peningkatan gejala tetapi juga potensi komplikasi dan, oleh karena itu, biaya. Sebuah studi tahun 2017 yang diterbitkan dalam jurnal Penyakit Radang Usus menunjukkan bahwa hampir semua perusahaan asuransi tidak mengikuti pedoman manajemen IBD yang ditetapkan oleh American Gastroenterological Association saat membuat kebijakan tentang persetujuan pengobatan.
Jika seorang dokter tidak setuju dengan terapi langkah untuk pasiennya, mereka dapat mengajukan banding ke perusahaan asuransi. Beberapa negara bagian telah memberlakukan undang-undang yang membantu pasien dan dokter dalam proses banding. Dalam kebanyakan kasus, ini berarti bahwa perusahaan asuransi diminta untuk menangani pengajuan banding dalam jangka waktu yang lebih singkat: biasanya 48 atau 72 jam. Undang-undang ini tidak mengharuskan pembayar untuk mematuhi pedoman medis apa pun atau menetapkan aturan apa pun tentang membatalkan penolakan layanan.
Apa yang Dapat Dilakukan Dokter
Dokter melaporkan menghabiskan sebagian besar waktu mereka untuk dokumen. Untuk ahli gastroenterologi yang menemui pasien dengan IBD, proses banding untuk pengobatan dapat dimasukkan dalam waktu yang dihabiskan untuk dokumen.
Untuk mengajukan banding ke perusahaan asuransi, seorang dokter mungkin tidak hanya diminta untuk mengajukan permintaan tertulis, tetapi juga mungkin perlu menelepon. Ini sering disebut tinjauan "peer-to-peer". Artinya, ahli gastroenterologi membahas kebutuhan akan obat yang diresepkan dengan dokter di perusahaan asuransi, biasanya direktur medis. Direktur medis mungkin memiliki latar belakang dalam spesialisasi apa pun, tidak harus dari gastroenterologi.
Mendiskusikan kebutuhan pasien untuk terapi tertentu dengan direktur medis, ditambah mengajukan dokumen apa pun yang diperlukan, dapat membantu membatalkan penolakan layanan. Sayangnya proses ini memakan waktu dan dokter sering kali menanggung beban hilangnya produktivitas dalam proses ini.
Apa yang Dapat Dilakukan Pasien
Pasien juga dapat mengajukan banding atas keputusan yang dibuat oleh perusahaan asuransi. Dalam kebanyakan kasus, meminta tim medis untuk menangani pengajuan banding akan paling masuk akal dan menghasilkan respons tercepat. Namun, pasien dapat mengajukan banding tertulis. Ini mungkin berarti mengisi dokumen yang ditentukan oleh perusahaan asuransi.
Penolakan layanan sering dijelaskan dalam surat tertulis yang dikirimkan kepada pasien. Surat itu juga akan menjelaskan proses banding dan dokumen apa yang perlu diajukan. Pasien juga dapat menghubungi nomor di belakang kartu asuransinya dan menanyakan tentang proses banding.
Di sinilah penting menyimpan catatan dari setiap kunjungan dokter dan panggilan ke perusahaan asuransi. Catatan ini akan sangat berguna saat berkomunikasi dengan pembayar tentang mengapa pengobatan harus disetujui. Beberapa hal yang akan membantu termasuk nama dan tanggal saat obat sebelumnya dicoba dan mengapa ahli gastroenterologi meresepkan obat baru.
Dalam beberapa kasus, perusahaan asuransi memiliki waktu 30 hari (meskipun waktu ini mungkin lebih singkat di beberapa negara bagian) untuk menyetujui atau menolak banding.
Jika banding ini, yang disebut "banding internal" gagal, banding eksternal juga dapat diajukan. Tinjauan eksternal berarti menghubungi Komisi Asuransi negara bagian atau Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan pemerintah federal dan meminta tinjauan. Pasien dapat meminta tinjauan eksternal atau dapat juga diajukan oleh dokter atau anggota lain dari tim perawatan kesehatan. Dalam beberapa kasus, mungkin ada biaya (tidak lebih dari $ 25) untuk tinjauan eksternal.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Penolakan dari pembayar sering kali merupakan pengalaman yang membuat frustasi bagi dokter dan pasien. Ada proses pengajuan banding, tetapi ini sering kali membutuhkan waktu, energi, dan terkadang uang untuk menyelesaikannya. Ini membutuhkan ketekunan di pihak tim perawatan kesehatan untuk melihat proses banding hingga selesai, dan mudah-mudahan, mendapatkan persetujuan yang diperlukan. Ketika memutuskan untuk mengajukan banding penolakan layanan, banyak hal yang harus dipertimbangkan, termasuk jika ada kemungkinan IBD dapat memburuk dalam waktu yang dibutuhkan untuk "gagal" obat lain atau untuk menyelesaikan proses banding. Membuat catatan yang baik tentang setiap langkah proses dapat membantu pasien ketika berbicara dengan perusahaan asuransi.Selain itu, memastikan jalur komunikasi dengan tim perawatan kesehatan dan perusahaan asuransi juga penting selama proses banding. Tidak jarang Anda perlu mengajukan dokumen atau menghabiskan waktu di telepon agar penolakan layanan dibatalkan. Namun, hal itu mungkin terbayar dalam jangka panjang agar mereka memulai terapi yang tepat sesegera mungkin.