Isi
- Mengapa Mendapatkan Perawatan di Luar Jaringan Beresiko Secara Finansial
- Masalah Kualitas Perawatan Dengan Perawatan Di Luar Jaringan
- Bagaimana Mengelola Peningkatan Risiko Terkait Dengan Perawatan Di Luar Jaringan
Sebelum Anda keluar dari jaringan, dapatkan pemahaman yang jelas tentang risiko yang terlibat dan apa yang dapat Anda lakukan untuk mengelolanya.
Mengapa Mendapatkan Perawatan di Luar Jaringan Beresiko Secara Finansial
Anda kehilangan diskon paket kesehatan.
Saat perusahaan asuransi kesehatan Anda menerima dokter, klinik, rumah sakit, atau jenis penyedia lain ke dalam jaringan penyedia, ia menegosiasikan tarif diskon untuk layanan penyedia tersebut. Saat Anda keluar dari jaringan, Anda tidak dilindungi oleh diskon paket kesehatan Anda. Satu-satunya diskon yang dinegosiasikan yang akan Anda dapatkan adalah diskon yang Anda negosiasikan sendiri. Karena Anda tidak memiliki negosiator berkekuatan tinggi di staf untuk memastikan Anda mendapatkan penawaran bagus, Anda memiliki risiko lebih tinggi untuk ditagih terlalu banyak untuk perawatan Anda.
Bagian Anda dari biaya lebih tinggi
Bagian biaya Anda adalah deductible, copay, atau coinsurance yang harus Anda bayar untuk layanan apa pun. Ketika Anda keluar dari jaringan, bagian biaya Anda lebih tinggi. Berapa banyak yang lebih tinggi tergantung pada jenis asuransi kesehatan yang Anda miliki.
Jika paket kesehatan Anda adalah HMO atau EPO, itu mungkin tidak mencakup perawatan di luar jaringan sama sekali. Ini berarti Anda akan bertanggung jawab untuk membayar 100% biaya perawatan di luar jaringan Anda. [Dan perlu diingat bahwa ini berarti 100% dari apa yang ditagih penyedia. Ketika Anda tetap dalam jaringan dan harus membayar 100% dari biaya - sebelum Anda memenuhi pengurangan Anda, misalnya - Anda membayar 100% dari tarif negosiasi jaringan, yang kurang dari jumlah tagihan penyedia. Namun tidak ada tarif negosiasi jaringan dengan penyedia yang tidak termasuk dalam jaringan paket kesehatan Anda.]
Jika paket kesehatan Anda adalah paket PPO atau POS, itu mungkin membayar sebagian dari biaya perawatan di luar jaringan. Namun, persentase pembayaran tagihan yang dibayarkan tidak akan sebesar jika Anda tetap berada di jaringan. Misalnya, Anda mungkin memiliki jaminan koin 20% untuk perawatan dalam jaringan dan jaminan koin 50% untuk perawatan di luar jaringan.
Bahkan deductible Anda mungkin terpengaruh. Jika rencana kesehatan Anda berkontribusi pada biaya perawatan di luar jaringan, Anda mungkin menemukan bahwa Anda memiliki satu yang dapat dikurangkan untuk perawatan dalam jaringan dan yang lainnya, lebih tinggi, dapat dikurangkan untuk perawatan di luar jaringan.
Anda dapat ditagih saldo
Saat Anda menggunakan penyedia dalam jaringan untuk layanan rencana kesehatan tercakup, penyedia tersebut telah setuju untuk tidak menagih Anda untuk apa pun selain pengurangan, pembayaran, dan jaminan koin yang telah dinegosiasikan oleh rencana kesehatan Anda. Bergantung pada apakah Anda telah memenuhi kewajiban pembagian biaya, rencana kesehatan Anda mungkin atau mungkin tidak membayar jumlah tambahan di atas hutang Anda, tetapi penyedia telah setuju sebelumnya untuk menerima tarif negosiasi rencana kesehatan sebagai pembayaran penuh.
Ketika Anda menggunakan penyedia di luar jaringan, penyedia itu tidak hanya dapat menagih Anda apa pun yang mereka inginkan, mereka juga dapat menagih Anda untuk apa pun yang tersisa setelah perusahaan asuransi kesehatan Anda membayar bagiannya (dengan asumsi perusahaan asuransi Anda membayar apa pun untuk tagihan di luar jaringan). Disebut penagihan saldo, ini berpotensi menghabiskan biaya ribuan dolar.
Begini cara kerjanya. Anda memutuskan untuk menggunakan penyedia di luar jaringan untuk kateterisasi jantung Anda. PPO Anda memiliki jaminan koin 50% untuk perawatan di luar jaringan, jadi Anda berasumsi bahwa paket kesehatan Anda akan membayar setengah dari biaya perawatan di luar jaringan Anda, dan Anda akan membayar setengah lainnya. Kateterisasi jantung datang dengan tagihan $ 15.000, jadi Anda pikir Anda akan berhutang $ 7.500, bukan? Salah!
PPO Anda akan melihat tagihan $ 15.000 itu dan menyatakan sesuatu yang menunjukkan "Itu terlalu banyak. Tagihan yang lebih masuk akal untuk perawatan itu adalah $ 6.000, jadi kami hanya mengizinkan tagihan $ 6.000. Kami akan membayar setengah dari $ 6.000 yang wajar. ” PPO membayar $ 3.000.
Penyedia di luar jaringan tidak peduli apa yang menurut rencana kesehatan Anda sebagai biaya yang wajar. Ini mengkredit pembayaran PPO Anda sebesar $ 3.000 untuk tagihan $ 15.000 dan mengirimkan tagihan untuk saldo tersebut (itulah mengapa ini disebut penagihan saldo). Anda sekarang berhutang $ 12.000, bukan $ 7.500 yang Anda pikir akan Anda bayar.
ACA mewajibkan perusahaan asuransi untuk menghitung perawatan darurat sebagai dalam jaringan, terlepas dari apakah perawatan tersebut diterima di fasilitas dalam jaringan atau tidak. Tetapi tidak ada yang mencegah dokter di luar jaringan atau ruang gawat darurat untuk menagih saldo pasien dalam kasus itu, kecuali negara bagian telah menerapkan perlindungan penagihan saldonya sendiri.
Dan ada juga kekhawatiran tentang tagihan saldo "mendadak", yang terjadi saat pasien mencari perawatan di fasilitas medis dalam jaringan, tetapi kemudian menerima perawatan dari penyedia tambahan (misalnya, ahli radiologi atau anestesi) yang tidak memiliki kontrak dengan perusahaan asuransi pasien. Jika Anda menjadwalkan perawatan yang akan datang, penting untuk berbicara dengan fasilitas medis sebelumnya untuk memastikan bahwa semua orang di tim perawatan Anda akan berada dalam jaringan asuransi Anda. Jika tidak demikian, atau jika rumah sakit tidak dapat menjaminnya, Anda sebaiknya mendiskusikan masalah ini dengan perusahaan asuransi Anda untuk mengetahui apakah solusinya dapat dicapai.
Negara semakin mengambil tindakan untuk melindungi konsumen dari tagihan saldo yang mengejutkan, tetapi negara bagian tidak dapat mengatur rencana kesehatan yang diasuransikan sendiri, yang menyediakan asuransi bagi sebagian besar pekerja yang tercakup di bisnis yang sangat besar. Ada diskusi yang sedang berlangsung di tingkat federal untuk membahas penagihan saldo mendadak, dan solusi federal dapat dirancang untuk diterapkan pada paket yang diasuransikan sendiri juga, karena hal tersebut diatur di tingkat federal di bawah ERISA.
Pemerintah federal mewajibkan rencana kesehatan untuk menghitung layanan di luar jaringan yang disediakan di fasilitas dalam jaringan menuju jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri di dalam jaringan pasien. Tapi itu tidak mencegah tagihan saldo yang mengejutkan, dan pasien tetap harus membayarnya, kecuali negara bagian mereka memiliki solusi yang berbeda.
Anggota parlemen federal telah mempertimbangkan undang-undang penagihan keseimbangan yang mengejutkan pada 2019 dan 2020, tetapi itu belum diselesaikan. Meskipun ada kesepakatan luas di antara pembuat undang-undang bahwa pasien tidak boleh terjebak di tengah situasi penagihan saldo yang mengejutkan, ada banyak ketidaksepakatan dalam hal solusinya.
Tutup maksimum di luar saku Anda akan lebih tinggi - atau tidak ada
Polis asuransi kesehatan Anda sendiri yang keluar dari kantong dirancang untuk melindungi Anda dari biaya medis yang tidak terbatas. Ini menempatkan batas, atau maksimum, pada jumlah total yang harus Anda bayarkan setiap tahun dalam deductible, copays, dan coinsurance. Misalnya, jika biaya maksimum sendiri untuk rencana kesehatan Anda adalah $ 6.500, setelah Anda membayar total $ 6.500 dalam bentuk deductible, copays, dan coinsurance tahun itu, Anda dapat berhenti membayar biaya pembagian biaya tersebut. Paket kesehatan Anda mengambil 100% dari tab untuk biaya perawatan kesehatan yang Anda pertanggungkan untuk sisa tahun ini.
Namun, banyak rencana kesehatan tidak menghargai perawatan yang Anda dapatkan di luar jaringan menuju jumlah maksimum yang Anda keluarkan. Karena jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri mungkin satu-satunya hal yang menghalangi Anda dan kehancuran finansial absolut jika Anda mengembangkan kondisi kesehatan yang mahal, memilih untuk mendapatkan perawatan di luar melindungi jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri itu akan meningkatkan risiko keuangan Anda.
Beberapa paket kesehatan memiliki jumlah maksimum kedua (lebih tinggi) dari kantong yang berlaku untuk perawatan di luar jaringan, tetapi paket lain sama sekali tidak membatasi biaya di luar jaringan, yang berarti bahwa tagihan Anda mungkin tidak terbatas jika Anda pergi ke luar jaringan rencana Anda.
Masalah Kualitas Perawatan Dengan Perawatan Di Luar Jaringan
Banyak orang yang mencari perawatan di luar jaringan melakukannya karena mereka merasa mereka bisa mendapatkan kualitas perawatan yang lebih tinggi daripada yang akan disediakan oleh penyedia dalam jaringan paket kesehatan mereka. Meskipun ini mungkin atau mungkin tidak benar, ketahuilah bahwa Anda mungkin kehilangan beberapa perlindungan kualitas ketika Anda keluar dari jaringan, dan Anda harus menanggung lebih banyak beban koordinasi perawatan.
Anda akan kehilangan skrining rencana kesehatan dari penyedia
Sebelum mengizinkan penyedia layanan kesehatan untuk berpartisipasi dalam jaringan penyedia, rencana kesehatan Anda menyaringnya. Ini mungkin sesederhana memeriksa apakah lisensi penyedia dalam keadaan baik atau bahwa fasilitas diakreditasi oleh organisasi akreditasi perawatan kesehatan yang diakui seperti JCAHCO. Namun, proses kredensial bisa jadi jauh lebih kompleks dan mendetail daripada itu, menyediakan layanan yang akan sulit bagi Anda untuk menggandakan diri sendiri. Selain itu, banyak rencana kesehatan memiliki program berkelanjutan yang memantau kualitas perawatan yang diberikan kepada anggotanya oleh penyedia jaringan mereka. Penyedia yang tidak memenuhi standar kualitas berisiko dijatuhkan dari jaringan.
Saat Anda keluar dari jaringan, Anda kehilangan jaring pengaman program penyaringan dan pemantauan kualitas rencana kesehatan Anda.
Anda mungkin memiliki masalah dengan koordinasi perawatan Anda
Terutama dalam paket kesehatan yang tidak akan membayar apa pun untuk perawatan di luar jaringan, tidak ada sistem yang baik untuk koordinasi yang lancar dari perawatan yang diberikan oleh penyedia di luar jaringan dengan perawatan yang diberikan oleh penyedia dalam jaringan Anda.
Akhirnya, tanggung jawab ada pada Anda untuk memastikan bahwa dokter dalam jaringan Anda mengetahui apa yang dilakukan dokter di luar jaringan Anda, dan sebaliknya. Anda akan menjadi pasien sekaligus penyalur informasi antara penyedia dalam jaringan reguler dan penyedia di luar jaringan Anda.
Sebelum dengan senang hati menerima bahwa uang berhenti bersama Anda… sadari bahwa uang tidak akan pernah benar-benar berhenti. Anda tidak perlu turun tangan hanya sekali untuk mengisi celah komunikasi ini. Anda harus melakukannya setiap kali Anda punya janji, menjalani tes, mengalami perubahan kesehatan, atau perubahan dalam rencana perawatan Anda.
Anda juga tidak hanya menjembatani kesenjangan komunikasi antara dokter Anda; Anda akan melakukannya antara penyedia di luar jaringan dan paket kesehatan Anda juga. Misalnya, jika ahli jantung di luar jaringan Anda ingin memesan tes atau perawatan yang memerlukan pra-otorisasi dari perusahaan asuransi Anda, Anda akan menjadi orang yang bertanggung jawab untuk memastikan Anda mendapatkan pra-otorisasi itu (dengan asumsi rencana Anda menyediakan beberapa cakupan untuk perawatan di luar jaringan). Jika Anda tidak mendapatkan pra-otorisasi, rencana kesehatan Anda dapat menolak untuk membayar.
Anda akan kehilangan dukungan rencana kesehatan Anda dengan penyedia
Jika Anda pernah memiliki masalah atau perselisihan dengan penyedia jaringan, perusahaan asuransi kesehatan Anda dapat menjadi penasihat yang kuat atas nama Anda. Karena rencana kesehatan Anda mewakili ribuan pelanggan untuk penyedia itu, penyedia itu akan menyadari jika rencana kesehatan sangat mendukung argumen Anda. Jika rencana kesehatan tidak menganggap penyedia berperilaku dengan semestinya, itu bahkan dapat membuat dia keluar dari jaringannya. Meskipun hal-hal jarang berkembang sejauh ini, senang mengetahui bahwa Anda memiliki seseorang yang memiliki pengaruh di pihak Anda.
Di sisi lain, penyedia di luar jaringan tidak peduli apa yang dipikirkan perusahaan asuransi kesehatan Anda. Selain itu, betapapun parahnya insiden yang memicu perselisihan Anda, perusahaan asuransi kesehatan Anda tidak akan membuang waktu untuk mengadvokasi Anda dengan penyedia di luar jaringan yang tidak dapat dipengaruhinya.
Bagaimana Mengelola Peningkatan Risiko Terkait Dengan Perawatan Di Luar Jaringan
Karena Anda akan memiliki peran penting dalam memastikan Anda mendapatkan perawatan berkualitas dari penyedia di luar jaringan, pelajari. Tautan ini dapat membantu Anda:
Bagaimana Meneliti Kredensial Dokter.
Cara Menemukan Rekam Medis Malpraktek Dokter.
Bagaimana Memilih Rumah Sakit Terbaik.
Pastikan penyedia di luar jaringan Anda memiliki catatan dari penyedia dalam jaringan Anda, dan bahwa penyedia dalam jaringan Anda memiliki catatan dari penyedia di luar jaringan Anda. Berikut lebih lanjut tentang cara meminta catatan medis Anda.
Mengkoordinasikan perawatan Anda sendiri membutuhkan perhatian yang cermat terhadap detail. Anda harus menjadi ahli terbaik dunia dalam perawatan kesehatan Anda sendiri. Anda adalah kapten tim perawatan kesehatan Anda, dan Anda harus mengetahui dengan cepat tentang apa yang dilakukan masing-masing anggota tim Anda dan mengapa.
Selain memberikan rekam medis, Anda perlu membuat catatan sendiri saat mendapatkan perawatan. Dengan menggunakan catatan Anda sendiri, Anda dapat memberikan pembaruan verbal cepat kepada penyedia Anda tentang perubahan dalam rencana penyedia lain untuk perawatan Anda. Anda harus bisa menjelaskan Mengapa penyedia membuat perubahan dalam rencana perawatan Anda yang dia buat, bukan hanya perubahannya.
Karena Anda akan membayar untuk porsi yang lebih besar dari perawatan Anda ketika Anda mendapatkan perawatan itu di luar jaringan, Anda perlu mengetahui berapa biayanya sebelum Anda mendapatkan perawatannya. Rencanakan untuk menegosiasikan tarif diskon dengan penyedia di luar jaringan Anda; Anda tidak ingin membayar "harga rak". Jika rencana kesehatan Anda berkontribusi untuk membayar perawatan di luar jaringan, tanyakan berapa tarif yang wajar dan biasa untuk perawatan yang Anda perlukan. Sumber daya ini akan membantu:
Dapatkan Pengecualian Celah Jaringan untuk Membayar Tarif Dalam Jaringan untuk Perawatan Di Luar Jaringan.
Cari Tahu Berapa Biaya Perawatan Medis Anda.
Balance Billing-Cara Menanganinya.