Isi
- Manfaat Model Perawatan Primer Langsung
- Kerugian dari Model Perawatan Primer Langsung
- Berapa Biaya Perawatan Primer Langsung?
- Paket Tidak Memadai Sebagai Cakupan Stand-Alone
- Perawatan Utama Langsung vs. Pengobatan Pramutamu
- Peraturan Rencana Perawatan Primer Langsung
- Anggota Tidak Dapat Berkontribusi ke HSA
- Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Model perawatan primer langsung menyumbang sebagian kecil dari perawatan primer yang disediakan di AS-ada sekitar 1.000 praktik perawatan primer langsung yang memberikan perawatan kepada sekitar 500.000 pasien-tetapi terus berkembang, karena hampir semua praktik tersebut telah dibuka di akhir dekade.
Manfaat Model Perawatan Primer Langsung
Model perawatan primer langsung memungkinkan dokter menghabiskan lebih banyak waktu dengan setiap pasien: Sekitar 30-60 menit per kunjungan, dibandingkan dengan 12-15 menit per kunjungan di klinik tradisional yang mengandalkan penggantian asuransi kesehatan.
Karena mereka tidak berurusan dengan dokumen atau birokrasi asuransi kesehatan, fasilitas perawatan primer langsung menghabiskan lebih sedikit waktu dan uang untuk tugas-tugas administrasi. Dan pasien dapat membayar satu biaya bulanan dan mendapatkan semua perawatan primer mereka, tanpa harus khawatir tentang pengurangan atau pembayaran terpisah untuk setiap prosedur.
Penghapusan biaya sendiri pada saat layanan berarti pasien cenderung menghindari mencari perawatan karena biaya. Dikombinasikan dengan peningkatan jumlah waktu yang dihabiskan dokter dengan setiap pasien, model perawatan primer langsung bisa lebih kondusif untuk menangani kebutuhan perawatan primer pasien secara menyeluruh segera setelah kebutuhan tersebut muncul. Ini berpotensi mencegah mereka meningkat ke situasi yang membutuhkan perawatan darurat atau rawat inap.
Karena dokter tidak perlu khawatir apakah perusahaan asuransi pasien akan menanggung layanan telehealth, sebagian besar keanggotaan perawatan primer langsung memungkinkan pasien mengakses perawatan melalui panggilan telepon, email, atau obrolan video, yang semuanya bisa lebih efisien dan nyaman daripada di- konsultasi orang, tergantung situasinya.
Kerugian dari Model Perawatan Primer Langsung
Dokter yang menggunakan model keanggotaan perawatan primer langsung biasanya memiliki total antara 600 dan 800 pasien, dibandingkan dengan lebih dari 2.000 pasien untuk dokter dalam praktik perawatan primer tradisional yang dibayar oleh perusahaan asuransi kesehatan dengan dasar biaya-untuk-layanan.
Ini tidak diragukan lagi merupakan keuntungan bagi pasien yang menerima perawatan di bawah model perawatan primer langsung, tetapi ada kekhawatiran bahwa model perawatan primer langsung dapat memperburuk kekurangan dokter perawatan primer dalam pengaturan klinik berbasis asuransi tradisional. (Ada juga argumen yang dapat dibuat bahwa pertumbuhan model perawatan primer langsung dapat mendorong lebih banyak dokter untuk memasuki praktik keluarga, karena mereka tidak harus berurusan dengan sakit kepala administratif yang sering mengganggu dokter dalam praktik tradisional).
Ada kekhawatiran bahwa model perawatan primer langsung secara inheren menciptakan sistem dua tingkat, di mana orang yang tidak mampu membayar keanggotaan perawatan primer langsung (selain premi asuransi kesehatan mereka) mungkin harus menunggu lebih lama untuk janji temu dan menerima waktu yang jauh lebih sedikit dengan dokter mereka selama pengangkatan mereka. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> orang </s>
Karena iuran langsung anggota perawatan primer adalah sama terlepas dari berapa banyak perawatan yang mereka gunakan dalam bulan tertentu, ada kekhawatiran bahwa praktik perawatan primer mungkin diberi insentif untuk membatasi perawatan. Dan sebaliknya, pasien yang berpartisipasi dalam program keanggotaan perawatan primer langsung mungkin terdorong untuk menggunakan perawatan secara berlebihan, karena pada dasarnya mereka telah membayar di muka dengan biaya keanggotaan mereka.
Penting juga bagi anggota perawatan primer langsung untuk memahami dengan cermat apa yang tercakup dalam biaya keanggotaan mereka, dan untuk mempertahankan pertanggungan medis utama untuk skenario yang berada di luar cakupan program perawatan primer langsung (tetapi itu akan merusak secara finansial tanpa pertanggungan). Tetapi laporan menunjukkan bahwa ada beberapa praktik perawatan primer langsung di mana sebanyak setengah dari anggotanya tidak diasuransikan, mengandalkan sepenuhnya pada keanggotaan perawatan primer langsung mereka untuk jaminan kesehatan mereka.
Dan sementara asumsi umumnya adalah bahwa model perawatan primer langsung bermanfaat bagi penyedia medis, mungkin ada masalah keuangan dengan model-model ini, seperti halnya dengan model tradisional. Qliance yang berbasis di Seattle, dianggap sebagai praktik perawatan primer langsung pertama, ditutup pada 2017 karena "kesulitan keuangan yang luar biasa".
Berapa Biaya Perawatan Primer Langsung?
Keanggotaan perawatan primer langsung umumnya berharga dalam kisaran $ 50 hingga $ 150 per bulan. Biaya ini dapat ditanggung oleh anggotanya sendiri, tetapi pemberi kerja juga dapat menawarkan keanggotaan perawatan primer langsung kepada karyawan mereka, seringkali dalam hubungannya dengan jurusan yang diasuransikan sendiri rencana kesehatan medis. Beberapa keanggotaan perawatan primer langsung yang disponsori pemberi kerja mencakup fasilitas perawatan primer di tempat, yang memungkinkan karyawan untuk mencari perawatan tanpa harus bepergian ke mana pun, dan dengan gangguan minimal pada hari kerja mereka.
Untuk layanan yang sepenuhnya tercakup di bawah pengaturan perawatan primer langsung, pasien tidak akan membayar apa pun saat mengunjungi dokter. Tetapi penting untuk memahami detailnya tentang apa yang tercakup dalam keanggotaan dan apa yang tidak.
Beberapa keanggotaan perawatan primer langsung mencakup cakupan layanan yang cukup terbatas, sementara yang lain lebih ekstensif. Layanan seperti pekerjaan lab dan pencitraan mungkin memiliki biaya tambahan. Dan sementara beberapa keanggotaan perawatan primer langsung menanggung biaya pengobatan dasar, sebagian besar obat akan memerlukan biaya tambahan. Tetapi keanggotaan perawatan primer langsung dapat disusun sehingga tidak ada markup pada biaya ini, dengan pasien membayar biaya grosir dan bukan biaya eceran.
Paket Tidak Memadai Sebagai Cakupan Stand-Alone
Tidak peduli seberapa komprehensif layanan perawatan primer yang tercakup, layanan medis yang melampaui perawatan primer tidak akan tercakup dalam keanggotaan perawatan primer langsung. Perawatan khusus, pembedahan, perawatan rawat inap, perawatan darurat (termasuk transportasi darurat), dll. Berada di luar cakupan rencana perawatan primer langsung. Karena ini adalah jenis hal yang dapat dengan cepat menjadi tidak terjangkau bagi kebanyakan orang, program perawatan primer langsung umumnya merekomendasikan agar anggotanya juga memiliki perlindungan asuransi kesehatan utama.
Rencana perawatan primer langsung dapat berfungsi sebagai suplemen yang berguna untuk rencana kesehatan yang memiliki perlindungan yang dapat dikurangkan dan dibatasi untuk perawatan primer yang tinggi. Misalnya, jika rencana asuransi kesehatan Anda memiliki potongan $ 5.000 dan menghitung semua perawatan non-preventif Anda terhadap yang dapat dikurangkan, keanggotaan perawatan primer langsung mungkin membuat Anda lebih mungkin mencari perawatan medis rutin jika dan ketika Anda membutuhkannya.
Biaya gabungan dari premi asuransi kesehatan ditambah keanggotaan perawatan primer langsung mungkin akan menjadi lebih rendah daripada premi untuk rencana asuransi kesehatan yang lebih kuat yang memberikan pertanggungan luas yang dapat dikurangkan untuk perawatan rutin / primer. [Seperti yang dijelaskan di bawah, bagaimanapun, keanggotaan perawatan primer langsung akan membuat Anda tidak memenuhi syarat untuk berkontribusi ke rekening tabungan kesehatan (HSA), bahkan jika Anda memiliki rencana kesehatan yang dapat dikurangi tinggi yang memenuhi syarat HSA sebagai pertanggungan medis utama Anda.]
Juga umum bagi orang untuk menggabungkan keanggotaan perawatan primer langsung dengan perlindungan kesehatan yang tidak sesuai dengan Undang-Undang Perawatan Terjangkau, termasuk rencana ganti rugi tetap, rencana kementerian berbagi perawatan kesehatan, dan rencana kesehatan jangka pendek yang memiliki deductible yang cukup tinggi. Meskipun kombinasi tersebut dapat mencakup sebagian besar kebutuhan sehari-hari, pasti ada celah cakupan yang muncul saat orang mengandalkan paket yang tidak sesuai dengan ACA. Hal ini terutama berlaku untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya, masalah medis yang dahsyat, dan jenis perawatan tertentu yang tercakup dalam paket yang sesuai dengan ACA tetapi dikecualikan pada paket yang tidak sesuai.
Jika Anda berencana untuk menggabungkan rencana perawatan primer langsung dengan rencana pertanggungan kesehatan yang tidak kompatibel dengan Undang-Undang Perawatan Terjangkau, pastikan untuk membaca cetakan kecil dengan sangat hati-hati dan memahami sepenuhnya apa yang tidak tercakup dalam rencana gabungan Anda.
Perawatan Utama Langsung vs. Pengobatan Pramutamu
Keanggotaan perawatan primer langsung berbeda dari pengobatan pramutamu dalam beberapa hal, meskipun kedua model tersebut didasarkan pada gagasan bahwa pasien (atau, dalam beberapa kasus, majikan mereka) membayar biaya keanggotaan untuk mendapatkan akses ke perawatan medis dasar. Tetapi sementara praktik pramutamu cenderung melayani klien berpenghasilan tinggi dan sering menerima asuransi kesehatan selain biaya pramutamu, praktik perawatan primer langsung umumnya bergantung sepenuhnya pada biaya keanggotaan yang dibayarkan oleh pasien.
Peraturan Rencana Perawatan Primer Langsung
Undang-Undang Perawatan Terjangkau secara khusus memungkinkan rencana asuransi kesehatan yang sesuai dengan ACA untuk memberikan perawatan primer melalui rencana perawatan primer langsung, sehubungan dengan keseluruhan cakupan rencana kesehatan yang sesuai dengan ACA secara keseluruhan. Tetapi sebagian besar rencana perawatan primer langsung berdiri sendiri keanggotaan, terpisah dari asuransi kesehatan medis utama.
Anggota disarankan untuk memiliki perlindungan medis utama selain keanggotaan perawatan primer langsung, tetapi tidak selalu diperlukan. Sebelum 2019, ACA mengharuskan hampir semua orang Amerika untuk memiliki asuransi kesehatan (keanggotaan perawatan primer langsung yang berdiri sendiri tidak memenuhi persyaratan ini) atau membayar denda, kecuali mereka memenuhi syarat untuk mendapatkan pengecualian. Tetapi hukuman karena tidak memiliki asuransi kesehatan dihapuskan setelah akhir 2018, jadi tidak ada lagi hukuman bagi orang yang hanya mengandalkan keanggotaan perawatan primer langsung (kecuali mereka berada di Massachusetts, New Jersey, California, Rhode Island, atau District of Columbia, yang semuanya memberlakukan hukuman pada penduduk yang tidak diasuransikan mulai tahun 2020).
Pemerintah federal tidak menganggap rencana perawatan primer langsung yang berdiri sendiri sebagai asuransi kesehatan, jadi mereka tidak diatur di bawah undang-undang asuransi kesehatan federal. Beberapa negara bagian memiliki peraturan yang berlaku untuk rencana perawatan primer langsung, tetapi pada 2018, ada undang-undang di 24 negara bagian yang secara khusus mengecualikan rencana perawatan primer langsung dari undang-undang asuransi negara bagian dan pengawasan peraturan (ini telah berkembang menjadi 28 negara bagian pada 2019) . Sejumlah negara bagian tersebut memiliki perlindungan konsumen eksplisit yang dibangun di dalam hukum mereka. Tetapi di beberapa dari mereka, misalnya, tidak ada aturan untuk mencegah rencana perawatan primer langsung dari menjatuhkan pasien jika mereka mulai menggunakan semakin banyak layanan.
Beberapa negara bagian yang mengecualikan program perawatan primer langsung dari pengawasan asuransi telah memberlakukan berbagai pembatasan lainnya. Misalnya, Colorado memberlakukan undang-undang pada tahun 2017 untuk membebaskan rencana perawatan primer langsung dari undang-undang asuransi negara bagian, tetapi negara bagian melarang praktik perawatan primer langsung dari mendaftarkan anggota yang memiliki perlindungan Colorado Medicaid (perawatan primer langsung sangat populer di Colorado; negara bagian adalah rumah hingga 2% dari populasi AS, tetapi sekitar 10% dari klinik perawatan primer langsung di negara itu.)
Namun, ada negara bagian lain yang telah mengambil peran aktif dalam mengawasi rencana perawatan primer langsung, dengan perlindungan konsumen yang signifikan. Jika Anda sedang mempertimbangkan rencana perawatan primer langsung, ada baiknya Anda menghubungi departemen asuransi negara bagian Anda dan menanyakan apakah-dan sejauh mana-rencana perawatan primer langsung diatur di negara bagian.
Anggota Tidak Dapat Berkontribusi ke HSA
Orang yang terdaftar dalam rencana kesehatan dengan pengurangan tinggi (HDHP) diizinkan untuk menyumbangkan uang sebelum pajak ke rekening tabungan kesehatan. HDHP adalah istilah khusus IRS - tidak berarti paket apa pun dengan pengurangan yang tinggi.
Dan IRS memiliki aturan yang sangat spesifik tentang perlindungan lain yang dapat dimiliki seseorang (selain HDHP) dan tetap memenuhi syarat untuk berkontribusi pada HSA. Ini terbatas pada pertanggungan tambahan untuk kecelakaan, gigi, penglihatan, kecacatan, dan perawatan jangka panjang, serta pertanggungan berdasarkan kompensasi pekerja, rencana penyakit spesifik / kritis, atau rencana ganti rugi tetap.
Tetapi tidak ada pengecualian untuk rencana perawatan primer langsung. Itu berarti orang yang terdaftar dalam rencana ini tidak memenuhi syarat untuk berkontribusi pada HSA, meskipun mereka memiliki cakupan HDHP dan jika tidak, memenuhi syarat untuk HSA.
Ada undang-undang yang diperkenalkan di Kongres untuk mengubah aturan mengenai HSA dan perawatan primer langsung, tetapi tidak ada yang disahkan. Beberapa telah berfokus untuk mengizinkan orang dengan HDHP untuk berkontribusi pada HSA meskipun mereka memiliki keanggotaan perawatan primer langsung. Yang lain memasukkan ketentuan yang memungkinkan orang menggunakan dana HSA untuk membayar biaya keanggotaan perawatan primer secara langsung.
Pada 2019, Presiden Trump mengeluarkan perintah eksekutif yang mengarahkan Departemen Keuangan untuk mengusulkan peraturan baru yang akan memungkinkan biaya keanggotaan perawatan primer langsung dihitung sebagai biaya pengobatan yang dapat dipotong pajak, yang memungkinkan orang menggunakan dana HSA untuk menutupi keanggotaan. biaya.
Jika dan ketika peraturan ini diselesaikan, peraturan tersebut dapat berguna bagi orang yang telah mengumpulkan dana HSA dan ingin menggunakannya untuk membayar biaya keanggotaan perawatan primer langsung - bahkan tanpa perubahan aturan untuk memungkinkan orang berkontribusi ke HSA ketika mereka memiliki sekolah dasar langsung. perawatan keanggotaan selain HDHP mereka. Karena tidak ada ketentuan "gunakan atau hilangkan" dengan HSA, orang dapat terus menggunakan dana HSA lama setelah dana tersebut tidak lagi tercakup dalam HDHP dan memenuhi syarat untuk memberikan kontribusi ke HSA.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Asuransi kesehatan dan perawatan kesehatan itu mahal. Premi dan pengeluaran sendiri terus meningkat, dan keluarga semakin harus menyulap pengeluaran mereka untuk menutupi biaya perawatan medis. Keanggotaan perawatan primer langsung dapat menawarkan kesempatan untuk memiliki akses ke perawatan primer dengan biaya bulanan yang terjangkau, dan dengan fitur yang nyaman seperti konsultasi telepon, email, dan video. Tetapi penting untuk memahami detail rencana apa pun yang Anda pertimbangkan dan untuk mengetahui bagaimana negara bagian Anda mengatur rencana ini. Tidak peduli seberapa mengesankan layanan yang disertakan dalam rencana perawatan primer langsung, penting bagi Anda untuk mempertahankan perlindungan medis utama juga. Biaya perawatan non-primer, jika dan ketika Anda membutuhkannya, akan dengan cepat mengecilkan biaya perawatan primer, dan akan sama sekali tidak terjangkau bagi kebanyakan orang yang tidak memiliki jaminan kesehatan medis utama.