Isi
- Apa Itu Coinsurance?
- Out-of-Pocket Maximum
- Berikut adalah contoh cara kerja coinsurance:
- Menghitung Koin Asuransi Kesehatan Anda
- Coinsurance Medicare Bagian B: Pengecualian untuk aturan out-of-pocket maksimum
Apa Itu Coinsurance?
Sebagian besar polis asuransi kesehatan mengharuskan pasien membayar persentase dari biaya layanan terkait kesehatan yang ditanggung setelah pengurangan tahunan terpenuhi. Ini adalah coinsurance. Asuransi sering kali berjumlah sekitar 20% hingga 30% dari apa yang disetujui oleh rencana kesehatan. Rencana kesehatan kemudian akan membayar sisa 70% hingga 80%. Persentase coinsurance biasanya diterapkan sebagai tambahan pada deductible, yang harus dibayar sebelum perusahaan asuransi membayar apa pun di pihak mereka. Hanya setelah deductible dibayar lunas, Anda akan membagi biaya perawatan Anda dengan paket kesehatan Anda dengan membayar coinsurance (ini tidak berlaku untuk layanan yang ditanggung secara penuh tanpa deductible-termasuk perawatan preventif tertentu-atau ke layanan yang ditutupi dengan copay-seperti kunjungan dokter pada banyak rencana-bukannya coinsurance).
Out-of-Pocket Maximum
Coinsurance diterapkan untuk pengeluaran maksimum tahunan pasien. Jumlah maksimum yang dikeluarkan setiap tahun adalah jumlah terbesar yang dapat diminta oleh perusahaan asuransi kesehatan untuk membayar biaya bagi hasil (deductible, copays, dan coinsurance) sepanjang tahun.
Di bawah Undang-Undang Perawatan Terjangkau, semua paket yang tidak dikecualikan atau dibuatkan oleh nenek dibatasi oleh batas maksimum yang ditentukan pemerintah federal-yang berlaku untuk perawatan dalam jaringan untuk manfaat kesehatan penting - meskipun rencana sering kali ditetapkan secara maksimal. yang lebih rendah dari batas federal (untuk rencana kesehatan 2020, batasnya adalah $ 8.150 untuk individu dan $ 16.300 untuk keluarga).
Setelah deductible, pembayaran bersama, dan jaminan koin pasien yang dibayarkan untuk tahun tertentu mencapai jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri, persyaratan berbagi biaya pasien kemudian diselesaikan untuk tahun tersebut. Menyusul pemenuhan out-of-pocket maximum, rencana kesehatan kemudian mengambil semua biaya perawatan dalam jaringan yang tercakup untuk sisa tahun ini-yang berarti persentase koin asuransi pasien turun menjadi 0%.
Berikut adalah contoh cara kerja coinsurance:
Shawn memiliki paket kesehatan dengan pengurangan tahunan $ 1.500 dan jaminan koin 20% hingga maksimum $ 3.000. Pada bulan Februari, Shawn membutuhkan jahitan di jarinya dan jumlah yang disetujui berdasarkan tarif negosiasi jaringan polisnya adalah $ 2.400. Shawn harus membayar $ 1.500 pertama (yang dapat dikurangkan) dan kemudian dia akan membayar 20% dari sisa $ 900 tagihan, yang hasilnya $ 180. Itu berarti dia akan membayar total $ 1.680 untuk jahitannya, dan polis asuransinya akan membayar $ 720.
Kemudian pada bulan Juli, Shawn akhirnya membutuhkan operasi lutut dan biaya negosiasi jaringan untuk prosedur tersebut adalah $ 16.000. Shawn sudah memenuhi deductible-nya untuk tahun ini, jadi dia hanya perlu membayar coinsurance. Dua puluh persen dari $ 16.000 adalah $ 3.200, tetapi Shawn tidak harus membayar semua itu karena rencananya memiliki pengeluaran maksimum $ 3.000 untuk tahun itu. Dia sudah membayar $ 1.680 untuk jahitannya, jadi dia hanya perlu membayar $ 1.320 lagi untuk operasi lutut (selisih antara $ 3.000 dan $ 1.680 yang sudah dia bayarkan). Setelah itu, asuransinya akan mulai menanggung 100% klaim yang disetujui untuk sisa tahun ini. Jadi untuk operasi lutut, Shawn membayar $ 1,320 dan asuransinya membayar $ 14,680.
Menghitung Koin Asuransi Kesehatan Anda
Deductible dan copayments adalah jumlah uang yang tetap. Jadi, tidak terlalu sulit untuk mengetahui berapa banyak yang harus dibayar. Pembayaran bersama $ 50 untuk resep akan berharga $ 50 tidak peduli berapa banyak biaya obat (sebagian besar rencana kesehatan membagi obat ke dalam tingkatan yang berbeda, dengan obat-obatan berbiaya lebih tinggi memiliki copay yang lebih tinggi, dan obat-obatan berbiaya tertinggi sering kali ditutupi dengan coinsurance daripada copay ).
Tetapi menghitung jumlah coinurance asuransi kesehatan sedikit lebih rumit, karena coinsurance adalah persentase dari total biaya layanan, bukan jumlah yang ditetapkan. Dengan demikian, coinsurance akan berbeda dengan setiap layanan individu yang diterima. Jika pelayanan kesehatan yang diterima relatif murah, maka jumlah uang jaminan akan relatif kecil pula. Namun, jika layanan perawatan kesehatan yang diterima mahal, maka coinsurance akan menjadi mahal juga.
Tetapi seperti yang dicatat dalam contoh di atas, jumlah maksimum yang keluar dari kantong pada rencana adalah faktor pembatas. Jika polis Anda mencakup 20% coinsurance, itu tidak berarti Anda membayar 20% dari semua biaya Anda selama tahun itu - setelah pengeluaran Anda mencapai batas maksimum untuk tahun tersebut, Anda tidak perlu membayar lagi ( selama Anda tetap berada dalam jaringan dan mematuhi hal-hal seperti persyaratan pra-otorisasi).
Coinsurance Medicare Bagian B: Pengecualian untuk aturan out-of-pocket maksimum
Undang-Undang Perawatan Terjangkau menerapkan aturan yang membatasi pengeluaran maksimum dari semua rencana kesehatan non-kakek (dan peraturan selanjutnya memungkinkan rencana nenek tetap berlaku; rencana nenek tidak tunduk pada batasan undang-undang pada maksimum sendiri ).
Tetapi Medicare tidak tunduk pada aturan ACA untuk batas uang saku. Dan Original Medicare sendiri (tanpa paket Medigap, paket tambahan yang disponsori pemberi kerja, atau perlindungan tambahan dari Medicaid) tidak memiliki batasan biaya sendiri.
Medicare Bagian B memiliki sedikit deductible dan kemudian coinsurance 20% tanpa batasan seberapa tinggi tagihannya. Bagian B mencakup perawatan rawat jalan, tetapi itu mencakup beberapa layanan berbiaya tinggi yang berkelanjutan seperti dialisis. Sebagian besar penerima Medicare memiliki perlindungan tambahan (atau Medicare Advantage, yang memiliki batasan pada biaya sendiri). Tetapi tanpa pertanggungan tambahan, coinsurance dapat menambah jumlah yang signifikan dalam biaya sendiri.
Medicare Bagian A memiliki pengurangan periode manfaat yang mencakup 60 hari di rumah sakit, tetapi kemudian pasien harus mulai membayar sebagian dari tagihan dan tidak ada batasan tentang seberapa tinggi biaya yang dikeluarkan sendiri oleh pasien (kebetulan , Medicare mengacu pada biaya rumah sakit per hari pasien sebagai "coinsurance" tetapi jumlahnya tetap-lebih seperti copay-daripada persentase dari total tagihan). Seperti halnya dengan Bagian B, biaya yang dikeluarkan sendiri dapat menjadi tidak dapat diatur dalam hal tinggal di rumah sakit yang lama, kecuali jika pasien memiliki pertanggungan tambahan selain Medicare.
Pelajari cara menghitung coinsurance asuransi kesehatan Anda.