Sejarah Kontrasepsi Darurat

Isi

• Garis waktu: Sejarah Kontrasepsi Darurat
• Maju Cepat Dua Dekade
• Sekitar 6 Bulan Kemudian
• Plot Menebal pada 2005
• 2006 sampai 2013

Di Amerika Serikat, sejarah kontrasepsi darurat telah memicu kontroversi, memicu perdebatan politik, dan menimbulkan tuntutan hukum. Sifat panas dari kontrasepsi darurat ini sebagian disebabkan oleh apakah orang percaya bahwa pil pencegah kehamilan bertindak untuk mencegah kehamilan terjadi atau apakah itu menghentikan kehamilan yang telah ditetapkan. Plan B One-Step (yaitu, pil pencegah kehamilan) sering disalahartikan sebagai RU486 (yaitu pil aborsi). Kedua obat ini tidak sama dan masing-masing bekerja sama sekali berbeda dalam hal proses reproduksi.

Tidak peduli apa keyakinan pribadi Anda, sejarah kontrasepsi darurat dan persetujuan FDA-nya di AS merupakan perjalanan yang tidak stabil. Akar dari kontrasepsi darurat modern sebenarnya dapat ditelusuri kembali ke penelitian pada hewan pada tahun 1920-an, namun penggunaan oleh manusia dimulai pada tahun 1960-an. Jadi kencangkan sabuk pengaman, ini mungkin perjalanan yang bergelombang.

Garis waktu: Sejarah Kontrasepsi Darurat

• Pertengahan 1960-an: Kontrasepsi darurat digunakan sebagai pengobatan bagi korban pemerkosaan untuk mencegah kehamilan yang tidak diinginkan. Dokter akan meresepkan estrogen dosis tinggi setelah pemerkosaan. Meskipun ini terbukti efektif, ada juga banyak efek samping yang keras.
• Awal 1970-an: Rejimen Yuzpe diperkenalkan, yang terdiri dari formula hormon kombinasi dan menggantikan metode kontrasepsi darurat estrogen dosis tinggi tahun 1960-an.
• Akhir 1970-an: Dokter mulai menawarkan AKDR tembaga sebagai satu-satunya metode kontrasepsi darurat non-hormonal.

Maju Cepat Dua Dekade

• 25 Februari 1997: Dengan maksud untuk mendorong produsen agar menyediakan alat kontrasepsi darurat, FDA memposting di Daftar Federal bahwa Komisaris memiliki,“Menyimpulkan bahwa kontrasepsi oral kombinasi tertentu yang mengandung etinil estradiol dan norgestrel atau levonorgestrel aman dan efektif untuk digunakan sebagai kontrasepsi darurat pascakelahiran” dan yang diminta FDA "Pengajuan aplikasi obat baru untuk penggunaan ini".
  • Badan tersebut menambahkan bahwa mereka setuju dengan 28 Juni 1996 Komite Penasihat FDA yang dengan suara bulat menyimpulkan bahwa penggunaan empat rejimen hormonal dapat digunakan secara aman dan efektif sebagai kontrasepsi darurat - memberikan persetujuannya atas penggunaan kontrasepsi darurat “tanpa label” untuk kelahiran pil kontrol yang mengandung 0,05 mg etinil estradiol dan 0,50 mg norgestrel (2 pil sekarang / 2 pil dalam 12 jam); 0,03 mg etinil estradiol dan 0,30 mg norgestrel (4 pil sekarang / 4 dalam 12 jam); 0,03 mg etinil estradiol dan 0,15 levonorgestrel (4 pil sekarang / 4 dalam 12 jam); dan 0,03 mg etinil estradiol dan .125 mg levonorgestrel (4 pil sekarang / 4 dalam 12 jam). Saat itu, FDA memberikan instruksi bagaimana pil berikut ini dapat digunakan sebagai kontrasepsi darurat: Ovral, Lo / Ovral, Nordette, Levlen, Triphasil, dan Tri-Levlen.
  • Namun, FDA juga mencatat, dalam Daftar Federal pernyataan, bahwa itu menyangkal petisi warga bulan November 1994 yang meminta badan tersebut untuk mengizinkan produsen pil KB kombinasi tertentu untuk mengubah label mereka untuk memasukkan petunjuk tentang bagaimana menggunakan pil tersebut sebagai kontrasepsi darurat.
• 2 September 1998: Kit Kontrasepsi Darurat yang Dicegah menjadi produk pertama yang disetujui FDA khusus untuk kontrasepsi darurat. Sesuai model rejimen Yuzpe, Kit Kontrasepsi Darurat yang Dicegah berisi tes kehamilan urin, "Buku Informasi Pasien" langkah demi langkah, dan empat pil (masing-masing mengandung 0,25 mg levonorgestrel dan 0,05 mg etinil estradiol) -2 untuk diminum segera dan 2 untuk diminum 12 jam kemudian. { * Catatan: kit ini tidak lagi tersedia.}
• 28 Juli 1999: FDA menyetujui Plan B sebagai metode kontrasepsi darurat progestin pertama yang tersedia di AS.
• 14 Februari 2001: Pusat Hak Reproduksi mengajukan Petisi Warga dengan FDA atas nama lebih dari 70 organisasi medis dan kesehatan masyarakat untuk membuat Rencana B tersedia tanpa resep.
• 21 April 2003: Barr Laboratories (kemudian membuat Plan B) mengajukan permohonan kepada FDA untuk mengalihkan status Plan B dari resep menjadi nonprescription.
• Desember 2003: Aplikasi dan data dari lebih dari 40 studi ditinjau oleh dua komite penasihat FDA, komite Obat Kesehatan Reproduksi dan komite Obat Nonprescription, yang semuanya sepakat bahwa Plan B aman dan efektif. Panel FDA memberikan suara 23-4 untuk merekomendasikan agar Rencana B dijual bebas. Staf profesional FDA, termasuk John Jenkins, kepala Kantor Obat Baru FDA, juga setuju dengan rekomendasi tersebut.

Sekitar 6 Bulan Kemudian

• Mei 2004: FDA mengeluarkan surat kepada Barr Laboratories, menolak permintaan penjualan OTC perusahaan dan mengutip kekhawatiran tentang kesehatan remaja dan perilaku seksual. Keputusan ini dibuat terlepas dari penelitian yang menunjukkan penggunaan Plan B tidak meningkatkan pergaulan bebas atau mengubah penggunaan metode kontrasepsi lain oleh wanita. Langkah FDA yang mengabaikan data ilmiah dan pendapat ahli ini mengundang kecaman dari komunitas ilmiah. American College of Obstetricians and Gynecologists menyebut keputusan itu "menjijikkan secara moral" dan "noda gelap pada reputasi badan berbasis bukti seperti FDA."
• 15 Juni 2004: Senator Patty Murray dan Hillary Clinton meminta Kantor Akuntabilitas Umum (GAO) memulai audit atas penolakan FDA Mei 2004 atas permohonan Laboratorium Barr untuk membuat Rencana B tersedia tanpa resep.
• Juli 2004: Barr Laboratories mengajukan aplikasi yang direvisi sesuai dengan rekomendasi FDA hanya mencari status OTC untuk wanita berusia 16 dan lebih tua. FDA menjadwalkan keputusan yang akan dibuat pada Januari.
• Agustus 2004: Artikel ulasan kontrasepsi darurat di jurnal, Dokter Keluarga AmerikaMenjelaskan bahwa “FDA telah membersihkan 13 merek kontrasepsi oral untuk keamanan dan kemanjuran bila digunakan untuk kontrasepsi darurat” dan menambahkan Alesse, Levlite, Levora, Trivora, Ogestrel, Low Ogestrel, dan Ovrette ke daftar pil FDA Februari 1997 asli yang dapat digunakan sebagai kontrasepsi darurat di luar label.

Plot Menebal pada 2005

• Januari 2005: FDA masih belum membuat keputusan tentang revisi aplikasi Barr Laboratories. Sambil menunggu keputusan, Senator Patty Murray dan Hillary Clinton menunda pencalonan Lester Crawford untuk menjabat sebagai Komisaris FDA. Pusat Hak Reproduksi juga mengajukan gugatan terhadap FDA karena gagal memenuhi tenggat waktu bulan Januari dan karena mengabaikan sains dan menahan Plan B dengan standar yang berbeda dari obat lain.
• Juli 2005: Senator Clinton dan Murray mencabut cengkeraman mereka pada Crawford (yang kemudian dikonfirmasi oleh Senat) setelah Menteri Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan Michael Leavitt berjanji kepada mereka bahwa FDA akan membuat keputusan pada 1 September 2005.
• 26 Agustus 2005: Alih-alih mengumumkan keputusan tentang aplikasi yang direvisi, FDA tanpa batas waktu menunda keputusannya, ingin memberikan masukan publik. Komisaris Crawford mengakui itu "data ilmiah yang tersedia cukup untuk mendukung penggunaan yang aman dari Plan B sebagai produk yang dijual bebas," tetapi FDA masih gagal mengizinkan akses OTC, malah memilih untuk menunda keputusan lagi. Crawford menyatakan bahwa agensi tidak dapat mencapai keputusan tentang persetujuan aplikasi sampai "masalah peraturan dan kebijakan yang belum terselesaikan" bisa ditinjau lebih lanjut. Meskipun panel ahli FDA sendiri telah menyetujui status OTC untuk Plan B dengan suara 23 hingga 4, Crawford masih memilih untuk menimpa panelnya sendiri dan mempertahankan Plan B sebagai obat resep.
• 1 September 2005: Asisten Komisaris FDA untuk Kesehatan Wanita, Dr. Susan Wood mengundurkan diri sebagai protes atas keputusan Crawford untuk sekali lagi menunda pengambilan keputusan. Dr.Wood mengklaim itu "staf ilmiah [di FDA] tidak dapat mengambil keputusan ini" dan pengumuman Crawford itu, "Sebesar campur tangan yang tidak beralasan dalam pengambilan keputusan lembaga." Dalam wawancara berikutnya, Dr. Woods menjelaskan berapa banyak rekannya "Sangat prihatin tentang arahan agensi," dan dalam email ke rekan kerja dan staf FDA, dia membenarkan pengunduran dirinya dengan mengatakan bahwa dia, "Tidak dapat lagi menjadi staf ketika bukti ilmiah dan klinis, yang sepenuhnya dievaluasi dan direkomendasikan untuk disetujui oleh staf profesional di sini, telah ditolak."
• 9 September 2005: Senator Murray dan Clinton, yang sekarang bergabung dengan 11 rekan mereka di Senat Amerika Serikat, meminta Pemerintah Amerika Serikat untuk merilis temuan penyelidikannya yang memeriksa penolakan FDA atas aplikasi Plan B. Dalam surat mereka kepada GAO, para senator menyatakan keprihatinannya bahwa sudah lebih dari dua tahun, dan FDA terus menunda keputusan Plan B. Kekhawatiran ini meningkat mengingat lebih dari 70 organisasi medis utama mendukung penggunaan OTC dari Plan B, data ilmiah yang tersedia mendukung penggunaan yang aman dari Plan B sebagai produk OTC, dan komite penasehat ilmiah FDA sendiri memberikan suara yang sangat mendukung untuk produk tersebut. tersedia OTC. Para senator menulis, "Pergantian peristiwa ini meninggalkan kesan yang kuat bahwa kekhawatiran tentang politik telah menggantikan kekhawatiran tentang kesehatan masyarakat dalam proses ini."
• 24 September 2005: Hanya dua bulan setelah dikonfirmasi, Komisaris Crawford mengundurkan diri.
• Oktober 2005: Dr. Frank Davidoff, mantan anggota Komite Penasihat Obat Tanpa Resep, juga mengundurkan diri sebagai protes. Itu Jurnal Kedokteran New England menerbitkan editorial keduanya, menagih FDA atas pembuatannya "ejekan proses mengevaluasi bukti ilmiah." GAO menyebut penanganan FDA atas Rencana B "sangat tidak biasa," mendorong Senator Clinton untuk mengomentari laporan tersebut "tampaknya mengkonfirmasi apa yang telah kami curigai selama beberapa waktu: Sains telah dikompromikan dalam proses pengambilan keputusan FDA tentang Rencana B."

Wah ... 2005 cukup berat dalam sejarah kontrasepsi darurat. Apa yang dimiliki tahun 2006 untuk pil pencegah kehamilan?

2006 sampai 2013

• Maret 2006: Andrew von Eschenbach, seorang teman dan mantan dokter George W. Bush, ditunjuk untuk menggantikan Crawford dan ditunjuk sebagai Penjabat Komisaris. Di bawah masa jabatannya, dia menerbitkan lembar fakta yang secara keliru menghubungkan aborsi dan kanker payudara. Senator Clinton dan Murray memblokir konfirmasi Von Eschenbach sebagai komisaris FDA menunggu keputusan Rencana B.
• 9 Juni 2006: FDA menyangkal Petisi Warga 2001 untuk pertama kalinya.
• Juli 2006: FDA mengatakan aturan baru tidak diperlukan, dan sehari sebelum sidang konfirmasi, penjabat Komisaris FDA Andrew von Eschenbach secara terbuka mengundang Barr Labs untuk mengubah dan mengajukan kembali aplikasinya dengan mengubah batasan usia OTC untuk Rencana B menjadi 18 dan lebih tua.
• 24 Agustus 2006: FDA mengumumkan persetujuannya atas penjualan Plan B OTC kepada mereka yang berusia 18 tahun ke atas sedangkan mereka yang lebih muda dari 18 masih memerlukan resep untuk mendapatkan metode kontrasepsi darurat ini.
• November 2006: Barr mulai mengirimkan paket nonprescription Plan B ke apotek di seluruh AS.

Maju Cepat 2 Tahun ...

• 23 Desember 2008: Teva Pharmaceutical Industries mengumumkan akuisisi Barr. Plan B sekarang dipasarkan oleh Duramed Pharmaceuticals, anak perusahaan Teva.

Dan Saga Memanas Lagi 3 Bulan Kemudian ...

• 23 Maret 2009: Di Tummino v. Torti, Hakim Pengadilan Federal Edward Korman memerintahkan FDA untuk mengizinkan anak berusia 17 tahun membeli Plan B OTC dengan kondisi yang sama seperti yang telah tersedia untuk wanita berusia 18 tahun ke atas. Penggugat dalam kasus ini menyatakan bahwa penolakan FDA terhadap Petisi Warga 2001 adalah "sewenang-wenang dan berubah-ubah karena itu bukan hasil pengambilan keputusan lembaga yang beralasan dan niat baik."Hakim Korman setuju dan menyatakan bahwa alasan FDA kurang kredibilitas dan bahwa badan tersebut menempatkan politik sebelum kesehatan perempuan. Dia juga meminta FDA untuk mempertimbangkan kembali penolakannya terhadap Petisi Warga.
• 22 April 2009: Karena perintah pengadilan federal yang menginstruksikan FDA untuk mengizinkan anak usia 17 tahun membeli Paket B, FDA membingungkan semua orang dengan mengumumkan bahwa anak usia 17 tahun dapat membeli Paket B OTC. Tapi, semua pengumuman ini benar-benar terdiri dari FDA yang menyatakan bahwa mereka telah memberi tahu produsen Plan B bahwa perusahaan dapat, setelah pengajuan dan persetujuan dari aplikasi yang sesuai, pasarkan Plan B tanpa resep untuk wanita berusia 17 tahun ke atas. Pengumuman ini menyebabkan kontrasepsi darurat menemukan jalan kembali menjadi sorotan.
• 24 Juni 2009: FDA menyetujui penggunaan Next Choice hanya dengan resep, versi generik dari Plan B.
• 13 Juli 2009: FDA mengumumkan persetujuan Plan B One-Step (pil dosis tunggal dan versi baru Plan B). Saat ini, FDA juga telah secara resmi memperpanjang akses OTC, memungkinkan wanita dan pria berusia 17 tahun atau lebih untuk membeli Plan B One-Step di konter apotek tanpa resep setelah verifikasi usia (mereka yang berusia di bawah 17 tahun memerlukan resep).
• 28 Agustus 2009: FDA menyetujui penjualan OTC untuk Pilihan Berikutnya, bentuk generik dari Plan B, untuk semua yang berusia 17 tahun atau lebih (anak perempuan 16 tahun ke bawah membutuhkan resep untuk mendapatkan Pilihan Berikutnya).
• September 2009: Plan B One-Step tersedia di apotek ritel nasional, dan produksi Plan B lama berhenti.

2009 tampaknya menjadi tahun yang besar dalam sejarah kontrasepsi darurat. Mari kita lanjutkan sekitar satu tahun kemudian ...

• 16 Agustus 2010: FDA memberikan persetujuan akhir untuk kontrasepsi darurat baru, Ella. Ella hanya tersedia dengan resep dan tersedia di rak apotek sekitar Desember 2010. Cara kerjanya sangat berbeda dari Plan B One-Step.

Sekarang, Bersiaplah untuk 2011 (Sparks Ignite, Sekali Lagi) ...

• 7 Februari 2011: Teva Pharmaceuticals mengajukan permohonan tambahan obat baru ke FDA, meminta agar Plan B One-Step dijual bebas, tanpa batasan usia (dan menyertakan data tambahan yang memastikan keamanannya untuk semua penggunaan usia).
• 7 Desember 2011: FDA memutuskan untuk mengabulkan permintaan Teva Pharmaceutical untuk mencabut semua batasan usia dan mengizinkan Rencana B One-Step dijual bebas, tanpa resep. Namun, dalam sebuah langkah yang belum pernah dilakukan sebelumnya, Sekretaris Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan Kathleen Sebelius menolak persetujuan FDA dan memerintahkan badan tersebut untuk menolak permintaan Teva. Sebelius mengutip data yang tidak mencukupi untuk mendukung memungkinkan Plan B One-Step untuk dijual bebas untuk semua gadis usia reproduksi. Dia juga menjelaskan bahwa anak perempuan berusia 11 tahun secara fisik mampu memiliki anak dan tidak merasa bahwa Teva membuktikan bahwa anak perempuan yang lebih muda dapat memahami dengan baik cara menggunakan produk ini tanpa bimbingan orang dewasa. Keputusan ini menegakkan persyaratan saat ini bahwa Plan B One-Step (serta Pilihan Berikutnya) harus tetap dijual di belakang konter apotek setelah apoteker dapat memverifikasi bahwa pembeli berusia 17 tahun atau lebih. 12 Desember 2011: FDA menyangkal Petisi Warga lagi, mendorong kasus Tummino v. HamburgAkan dibuka kembali pada 8 Februari 2012.

Jadi, tahun 2012 dimulai dengan kasus pengadilan ini di mana penggugat mengajukan mosi untuk larangan pendahuluan yang akan memungkinkan akses OTC untuk semua kontrasepsi darurat berbasis levonorgestrel (baik versi satu dan dua pil) tanpa batasan usia atau tempat penjualan. ..

• 16 Februari 2012: Hakim Korman mengeluarkan "Perintah untuk Menunjukkan Sebab" yang ingin tahu “Mengapa FDA tidak boleh diarahkan untuk membuat Rencana B tersedia bagi orang-orang yang studi yang diserahkan ke FDA menunjukkan mampu memahami kapan penggunaan Rencana B sesuai dan instruksi penggunaannya.”
• 9 Maret 2012: Teva mengajukan permohonan yang telah diubah agar Plan B One-Step tersedia tanpa resep kepada konsumen berusia 15 tahun ke atas dan untuk memungkinkannya tersedia di bagian keluarga berencana di apotek (bersama dengan kondom, Today Sponge, spermisida, kondom wanita, dan pelumas) daripada di belakang meja apotek, tetapi bukti usia tetap diperlukan saat checkout.
• 12 Juli 2012: FDA menyetujui penggunaan kontrasepsi darurat Next Choice One Dose, satu tablet generik yang setara dengan Plan B One-Step, dan memberikan status konter OTC / di belakang apotek untuk mereka yang berusia 17 tahun atau lebih tanpa resep.

Dan dengan ini, kami membawa Anda ke tahun 2013, dan kesimpulan dari sejarah kontrasepsi darurat, dan perjalanannya yang panjang dan bergelombang untuk sampai ke keadaan sekarang ...

• 22 Februari 2013: FDA menyetujui penggunaan kontrasepsi darurat My Way, satu tablet generik yang setara dengan Plan B One-Step, dan memberikan status konter OTC / di belakang apotek untuk mereka yang berusia 17 tahun atau lebih tanpa resep.
• 5 April 2013: Hakim Distrik AS Edward R. Korman membatalkan keputusan FDA yang menolak Petisi Warga dan memerintahkan bahwa badan tersebut memiliki waktu 30 hari untuk memungkinkan penjualan bebas kontrasepsi darurat berbasis levonorgestrel tanpa batasan usia. Dia mencirikan keputusan Sekretaris Sebelius sebagai "bermotivasi politik, tidak dapat dibenarkan secara ilmiah, dan bertentangan dengan preseden lembaga."Hakim Korman juga memarahi FDA karena penundaan yang tidak bisa dimaafkan, dengan menekankan bahwa hal itu telah terjadi lebih dari 12 tahun sejak Permohonan Warga diajukan.
• 30 April 2013: Satu atau dua hari sebelum badan tersebut diharuskan untuk mematuhi perintah pengadilan 5 April 2013, FDA "dengan mudah" menyetujui aplikasi yang diubah Teva, memungkinkan penjualan Plan B One-Step di rak tanpa resep untuk wanita berusia 15 tahun dan lebih tua. Dengan tegas mempertahankan bahwa persetujuan aplikasi Teva adalah "terlepas dari litigasi itu" dan "keputusan mereka tidak dimaksudkan untuk menangani keputusan hakim". Kebetulan FDA mengabulkan permintaan Teva saat ini? Hmm?
• 1 Mei 2013: Hanya beberapa hari sebelum FDA harus mematuhi putusan 5 April dari Hakim Korman, Departemen Kehakiman AS mengajukan banding dan meminta penundaan perintahnya, sehingga FDA tidak akan ditemukan dalam penghinaan di pengadilan.
• 10 Mei 2013: Hakim Korman menyangkal permintaan DOJ untuk tinggal, menyebut tindakan ini "sembrono" dan hanya upaya lain dari FDA untuk menunda proses pengambilan keputusan.
• 13 Mei 2013: Departemen Kehakiman mengajukan bandingnya ke Pengadilan Banding Sirkuit AS ke-2 di Manhattan. Pengadilan memperpanjang batas waktu putusan Hakim Korman hingga 28 Mei 2013.
• 5 Juni 2013: Pengadilan banding 3 hakim menyangkal mosi DOJ untuk tinggal dan perintah untuk mencabut semua batasan usia dan mengizinkan status over-the-counter penuh untuk kontrasepsi darurat versi dua pil, tetapi tidak untuk kontrasepsi darurat satu pil - Perintah Hakim Korman pada satu pil kontrasepsi darurat telah dilarang untuk sementara waktu menunggu hasil banding dari DOJ.
• 10 Juni 2013: DOJ mencabut bandingnya dan setuju untuk mematuhi penjualan OTC Paket B One-Step yang tidak dibatasi selama obat generik tetap dibatasi usia dan tidak dijual. FDA juga meminta Teva untuk mengajukan aplikasi tambahan tanpa meminta batasan usia atau penjualan.

Tolong drum roll ... momen dalam sejarah kontrasepsi darurat yang telah kita pimpin-Iya, akhirnya di sini ...

• 20 Juni 2013: FDA menyetujui Plan B One-Step untuk penjualan over-the-counter tanpa batasan usia. Agensi tersebut juga memberikan tiga tahun eksklusivitas bagi Teva untuk menjual Plan B One-Step OTC. Produsen untuk 1 pil yang setara dengan obat generik dapat mengajukan permohonan FDA tambahan untuk penjualan bebas setelah paten Teva berakhir pada April 2016.
• 25 Februari 2014: Dalam upaya untuk memungkinkan status OTC dari Pilihan Berikutnya One Dose and My Way (alternatif 1 pil generik untuk Plan B One-Step), FDA mengirimkan surat kepada produsen produk ini yang menyatakan bahwa proposal Teva untuk eksklusivitas adalah "terlalu membatasi" dan "terlalu luas". Agensi tersebut menyetujui alternatif generik ini untuk dijual tanpa titik penjualan atau batasan usia dengan syarat produsen menunjukkan pada label produk bahwa penggunaan kontrasepsi darurat ini ditujukan untuk wanita berusia 17 tahun ke atas. Dimasukkannya penggunaan yang dimaksudkan pada paket ini menjunjung tinggi kesepakatan eksklusivitas Teva sementara juga memungkinkan alternatif umum ini dijual bebas, tanpa resep atau persyaratan usia.

Sejarah kontrasepsi darurat mencakup kemenangan signifikan dan beberapa kekalahan. Pada akhirnya, ketersediaan alat kontrasepsi yang penting ini menjadi salah satu alat pencegahan kehamilan dan aborsi yang tidak direncanakan.