Gambaran Umum Asuransi Obat Resep

Isi

• Reformasi Perawatan Kesehatan
• Bagaimana Asuransi Meliputi Resep
• Formularium
• Medicare
• Medicaid
• Pilihan lain

Perlindungan obat resep adalah bagian penting dari rencana asuransi kesehatan yang komprehensif. Tetapi seiring dengan kenaikan harga obat, banyak perusahaan asuransi telah memberlakukan lebih banyak batasan pada apa yang akan dan tidak akan mereka tutupi. Itu berarti bahwa bahkan orang Amerika yang terdaftar dalam rencana dengan cakupan obat resep dapat mengeluarkan biaya sendiri yang cukup besar.

Menurut CDC, 48,4% orang dewasa telah menggunakan setidaknya satu obat resep dalam 30 hari terakhir, 24% telah menggunakan tiga atau lebih, dan 12,6% telah menggunakan lima atau lebih.

Pada basis per kapita, pengeluaran obat resep ritel yang disesuaikan dengan inflasi di AS telah menggelembung menjadi $ 1.025 pada tahun 2017 dari $ 90 dalam 57 tahun (1960).

Reformasi Perawatan Kesehatan

Sebelum adanya Affordable Care Act (ACA), hampir 20% dari rencana asuransi tidak mencakup obat resep, menurut analisis HealthPocket. ACA menetapkan standar manfaat kesehatan penting, yang mencakup pertanggungan obat resep pada semua individu baru dan rencana kesehatan kelompok kecil sejak 2014 - tahun berlakunya undang-undang tersebut.

Rencana kelompok besar - termasuk setidaknya 51 (di sebagian besar negara bagian) atau 101 karyawan (di beberapa negara bagian) - tidak diharuskan untuk mencakup manfaat kesehatan esensial ACA selain perawatan pencegahan. Namun, sebagian besar dari rencana ini memberikan perlindungan obat resep.

Bagaimana Asuransi Meliputi Resep

Ada banyak variasi dalam hal bagaimana rencana kesehatan mencakup obat resep dan aturan dapat bervariasi dari satu negara bagian ke negara bagian lain. Pada dasarnya ada tiga rancangan manfaat umum yang dapat digunakan rencana.

• Copay: Salinan untuk resep adalah jumlah yang Anda bayarkan untuk resep sejak awal. Copay biasanya diatur dalam tingkatan sesuai dengan formularium rencana. Misalnya, sebuah paket mungkin mengenakan biaya $ 10 / $ 25 / $ 50 untuk obat Tingkat 1 / Tingkat 2 / Tingkat 3, masing-masing, tanpa pengurangan atau pembagian biaya lainnya.
• Coinsurance: Dengan coinsurance, Anda membayar persentase dari biaya resep dan sisanya menanggung sisanya. Ini biasanya merupakan pembagian 80/20 atau 70/30, artinya Anda membayar 20% atau 30% dan asuransi Anda menanggung sisanya. Banyak paket dengan coinsurance mengharuskan Anda membayar harga penuh sampai Anda memenuhi deductible Anda, lalu hanya membayar persentase dari biaya penuh. Beberapa paket coinsurance, bagaimanapun, hanya membutuhkan persentase sampai deductible terpenuhi, kemudian mencakup resep pada 100%.
• Dapat dikurangkan dengan resep: Pengurangan resep terpisah dari pengurangan medis dan harus dipenuhi sebelum pertanggungan berlaku. Setelah deductible terpenuhi, copay berlaku, biasanya ditetapkan sesuai dengan tingkatan obat. Misalnya, sebuah rencana mungkin memiliki pengurangan obat resep sebesar $ 500, selain pengurangan medis sebesar $ 3.500.
• Deductible terintegrasi: Pengurangan yang terintegrasi mencakup biaya medis dan resep. Setelah deductible penuh terpenuhi, pembayaran resep atau jaminan koin berlaku.
• Maksimal dari kantong: Terlepas dari jenis rencana yang Anda miliki dan aturan negara bagian Anda, ACA menerapkan anggaran maksimum untuk tahun tersebut. Mirip dengan deductible, out-of-pocket maximum dapat diintegrasikan dengan rencana medis atau terpisah dengan manfaat resep. Manfaat ini bervariasi sesuai dengan paket individu, tetapi paket yang sesuai dengan ACA's 2020 out-of-pocket maksimum untuk semua perawatan kesehatan (termasuk resep) adalah $ 8.150 untuk individu dan $ 16.300 untuk keluarga.

Formularium

Formularium adalah daftar obat yang akan dicakup oleh rencana kesehatan Anda. Perusahaan asuransi kesehatan diperbolehkan mengembangkan formularium mereka sendiri dan menyesuaikannya bila perlu.

Di dalam formularium, obat-obatan dibagi menjadi beberapa tingkatan, dengan obat yang paling murah biasanya berada di Tingkat 1 dan obat yang paling mahal berada di tingkat yang lebih tinggi.

Obat tingkat atas cenderung menjadi obat khusus, termasuk suntikan dan biologik. Untuk obat ini, konsumen biasanya harus membayar koin. Beberapa negara bagian memiliki batasan tentang seberapa besar rencana kesehatan dapat mengharuskan anggotanya untuk membayar obat khusus dalam upaya menjaga harga obat.

Persyaratan

Di bawah ACA, formularium rencana diperlukan untuk mencakup:

• Setidaknya satu obat di setiap kategori dan kelas Farmakope A.S.
• Jumlah obat yang sama di setiap kategori dan kelas seperti rencana patokan yang dipilih oleh negara bagian

Komite farmasi dan terapi (P&T) juga harus bertanggung jawab untuk memastikan formularium tersebut lengkap dan sesuai.

Meskipun setiap kategori pengobatan umum harus dicakup, obat-obatan tertentu tidak harus tercakup dalam setiap rencana.

Salah satu contohnya adalah insulin. Setiap rencana harus mencakup insulin yang bekerja cepat. Namun, rencana mungkin mencakup merek yang disukai, seperti NovoLog Novo Nordisk (insulin aspart), tetapi tidak Humalog Lilly (insulin lispro).

Jika obat Anda tidak ditanggung dan Anda serta dokter Anda yakin bahwa obat tersebut penting untuk kesehatan Anda, Anda dapat mengajukan banding.

Batasan

Kebanyakan formularium memiliki prosedur untuk membatasi atau membatasi pengobatan tertentu. Batasan umum meliputi:

• Otorisasi sebelumnya: Sebelum mengisi resep tertentu Anda mungkin memerlukan otorisasi sebelumnya, yang berarti dokter Anda harus menyerahkan resep tersebut ke asuransi Anda sebelum pertanggungan disetujui.
• Dosis perawatan berkualitas: Rencana kesehatan Anda mungkin memeriksa resep Anda untuk memastikan bahwa kuantitas dan dosisnya sesuai dengan rekomendasi FDA sebelum menyetujui cakupan.
• Terapi langkah: Beberapa rencana mungkin mengharuskan Anda mencoba obat yang lebih murah terlebih dahulu sebelum menyetujui cakupan obat yang lebih mahal.

Medicare

Tidak seperti rencana asuransi kesehatan swasta, Original Medicare (Medicare Bagian A dan B) tidak menanggung obat resep. Medicare Bagian D didirikan pada tahun 2003 untuk memberikan perlindungan resep bagi pendaftar Medicare dan memerlukan pembelian paket resep pribadi.

Ada beberapa cara untuk mendapatkan pertanggungan resep begitu Anda memenuhi syarat untuk Medicare, yang biasanya berusia 65 tahun (atau lebih muda jika Anda memenuhi kualifikasi disabilitas). Opsinya adalah:

• Rencana Obat Resep Medicare Part D yang berdiri sendiri, yang dapat digunakan bersama dengan Original Medicare
• Rencana Keuntungan Medicare yang mencakup pertanggungan obat resep Bagian D (rencana Keuntungan Medicare ini dikenal sebagai MAPD)
• Perlindungan tambahan dari majikan atau majikan pasangan

Medicaid

Medicaid adalah program bersama Federal-State yang membayar bantuan medis untuk individu dan keluarga dengan pendapatan rendah dan aset yang relatif sedikit. Obat resep ditanggung dengan Medicaid di setiap negara bagian, dengan penerima membayar baik copay kecil atau tidak sama sekali.

Namun, orang yang memenuhi syarat ganda untuk Medicaid dan Medicare menerima pertanggungan obat resep melalui Medicare Part D. Medicare menawarkan program Bantuan Tambahan, yang membayar premi dan sebagian besar biaya berbagi untuk rencana resep bagi peserta Medicaid.

Pilihan lain

Jika Anda memiliki paket nenek atau kakek yang tidak mencakup obat resep, atau jika Anda tidak diasuransikan, tersedia paket asuransi obat resep dan paket diskon yang berdiri sendiri.

Paket ini dapat ditawarkan oleh perusahaan asuransi, apotek, produsen obat, atau organisasi advokasi / keanggotaan seperti AARP.

Cakupan Obat Berdiri Sendiri

Asuransi obat resep tersedia sebagai paket yang berdiri sendiri. Cara kerjanya mirip dengan asuransi kesehatan: Anda membayar premi tahunan dan kemudian memiliki biaya copay atau coinsurance di apotek.

Paket ini sering kali ditawarkan melalui perusahaan besar, atau Anda dapat membeli polis sendiri. Jenis paket mandiri yang paling terkenal adalah Medicare Bagian D, meskipun paket pribadi memang ada. Jika Anda sedang mempertimbangkan rencana semacam ini, bacalah tulisan kecilnya dengan sangat hati-hati sehingga Anda tahu apa yang tercakup.

Rencana Diskon Obat

Meskipun bukan asuransi, rencana diskon obat-obatan perlu diketahui dalam konteks ini, karena mereka dapat membantu Anda menjembatani kesenjangan dalam hal biaya sendiri.

Paket sering ditawarkan oleh apotek berantai dan produsen obat. Pada paket diskon, Anda diberikan persentase dari total biaya, mirip dengan menggunakan kupon. Anda biasanya membayar biaya bulanan atau tahunan dan menerima kartu untuk diberikan kepada apoteker Anda. Beberapa paket, seperti Refill Wise, gratis untuk digunakan tetapi hanya bagus di apotek tertentu.

Jika Anda memerlukan resep yang mahal, periksa situs web produsennya untuk mengetahui paket diskon obat. Beberapa kupon hanya tersedia untuk digunakan tanpa asuransi, sementara yang lain mungkin menanggung biaya copay atau coinsurance.

Bahkan dengan paket diskon, Anda mungkin masih membayar cukup banyak untuk obat-obatan berbiaya tinggi.

Sebuah Kata Dari Sangat Baik

Resep mahal dan memiliki cakupan yang memadai dapat membuat perbedaan antara mampu membeli obat Anda atau harus melakukannya tanpa. Jika Anda kesulitan membayar resep Anda, program bantuan resep tersedia untuk membantu.

Selalu pastikan Anda jelas tentang mengapa Anda memerlukan resep tertentu dan apakah pilihan yang lebih terjangkau dapat menjadi pengganti yang cocok atau tidak. Bicaralah dengan dokter Anda tentang pilihan Anda.