Isi
- Dasar-dasar Underwriting Medis
- Bagaimana Perbedaan Underwriting Pasca Klaim
- Rencana Kesehatan Jangka Pendek dan Penjaminan Pasca Klaim
- Bagaimana Menghindari Penjaminan Pasca-Klaim
Dasar-dasar Underwriting Medis
Untuk memahami underwriting pasca-klaim, Anda harus terlebih dahulu memahami cara kerja underwriting medis secara umum. Ide dasarnya adalah bahwa perusahaan asuransi ingin meminimalkan risiko dengan mengevaluasi riwayat kesehatan pelamar secara menyeluruh - atau dalam kasus grup pemberi kerja, dengan mengevaluasi riwayat klaim grup secara keseluruhan.
Penjaminan kesehatan memungkinkan perusahaan asuransi untuk menolak pemohon sama sekali, mengecualikan kondisi tertentu yang sudah ada sebelumnya, atau membebankan premi yang lebih tinggi berdasarkan riwayat medis.
Pada 2014, Affordable Care Act (ACA) mengakhiri asuransi kesehatan untuk rencana kesehatan utama individu dan kelompok kecil. Individu sekarang dibatasi untuk mendaftar dalam pertanggungan hanya selama pendaftaran terbuka atau periode pendaftaran khusus yang dipicu oleh peristiwa yang memenuhi syarat, tetapi perusahaan asuransi tidak dapat menggunakan riwayat kesehatan pelamar dengan cara apa pun saat menentukan kelayakan untuk pertanggungan atau dalam memproses klaim.
Karena Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), rencana kesehatan kelompok kecil sudah dijamin-diterbitkan. Tetapi perusahaan asuransi di banyak negara bagian diizinkan untuk membebankan premi yang berbeda tergantung pada riwayat kesehatan kelompok secara keseluruhan, dan karyawan yang tidak melakukannya. t memiliki pertanggungan berkelanjutan sebelumnya yang dapat menghadapi masa tunggu sebelum mereka memiliki pertanggungan untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Di bawah ACA, semua itu tidak diperbolehkan lagi. Premi untuk kelompok kecil tidak didasarkan pada riwayat kesehatan kelompok, dan tidak ada lagi masa tunggu kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Penjaminan medis masih digunakan, namun, untuk rencana asuransi kesehatan jangka pendek, rencana Medigap setelah periode pendaftaran awal seseorang berakhir (beberapa negara melarang ini, dan ada beberapa keadaan yang memicu periode pendaftaran khusus dengan hak penerbitan yang dijamin), dan besar rencana kesehatan kelompok (didefinisikan sebagai 51 atau lebih karyawan di sebagian besar negara bagian, meskipun California, Colorado, New York dan Vermont menetapkan kelompok besar sebagai 101 atau lebih karyawan.
Perhatikan bahwa jaminan kesehatan untuk rencana grup besar berlaku untuk keseluruhan riwayat klaim grup, bukan untuk anggota individu grup. Penjaminan kesehatan juga digunakan untuk polis asuransi jiwa dan kecacatan.
Bagaimana Perbedaan Underwriting Pasca Klaim
Perusahaan asuransi Medigap dan perusahaan asuransi kesehatan kelompok besar cenderung melakukan uji tuntas mereka di front end, pada saat aplikasi diajukan. Proses yang digunakan perusahaan asuransi Medigap meliputi pengumpulan informasi dari pelamar, dokter pelamar, dan database farmasi.
Proses semacam ini biasanya digunakan di pasar medis utama individu sebelum ACA menghapus riwayat medis sebagai faktor yang dapat digunakan oleh perusahaan asuransi. Tidak jarang perusahaan asuransi membutuhkan beberapa hari atau bahkan beberapa minggu untuk menentukan apakah akan menerima pemohon, dan jika demikian, apakah akan mengecualikan kondisi yang sudah ada sebelumnya atau membebankan premi yang lebih tinggi berdasarkan riwayat kesehatan.
Tetapi beberapa perusahaan asuransi mengandalkan sebagian atau seluruhnya pada penjaminan pasca-klaim, yang pada dasarnya merupakan pendekatan tunggu-dan-lihat-mengeluarkan kebijakan berdasarkan ringkasan pemohon tentang riwayat kesehatan mereka sendiri, tetapi memiliki hak untuk meminta catatan medis di kemudian hari, jika dan saat klaim diajukan.
Pada saat itu, jika firma asuransi menemukan bukti bahwa pemohon tidak sepenuhnya benar tentang riwayat kesehatan mereka, kebijakan tersebut dapat dibatalkan. Di bawah ACA, pembatalan dibatasi pada kasus penipuan atau kesalahan penyajian yang disengaja, dan riwayat medis tidak lagi menjadi faktor sama sekali.
Rencana Kesehatan Jangka Pendek dan Penjaminan Pasca Klaim
Rencana kesehatan jangka pendek tidak tunduk pada peraturan ACA, dan untuk sebagian besar, mereka cenderung bergantung pada penjaminan pasca-klaim. Paket ini biasanya memiliki aplikasi yang sangat sederhana dan singkat yang menyertakan beberapa pertanyaan ya / tidak tentang kondisi medis serius, indeks massa tubuh (BMI), kehamilan, dll.
Selama pemohon menunjukkan bahwa mereka tidak memiliki salah satu dari persyaratan yang tercantum, polis dapat diterbitkan segera keesokan harinya, dengan perusahaan asuransi tidak melakukan apa pun untuk memastikan bahwa informasi yang diberikan oleh pemohon akurat. Hal ini memungkinkan perusahaan asuransi untuk segera mulai mengumpulkan premi, dan juga memungkinkan pemohon ketenangan pikiran mengetahui bahwa mereka segera diasuransikan.
Kecuali ada tangkapan yang cukup signifikan: Jika dan ketika klaim diajukan, perusahaan asuransi kemudian dapat memeriksa kembali catatan medis orang tersebut untuk menentukan apakah klaim tersebut terkait dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya. Sebagian besar rencana kesehatan jangka pendek menyertakan pernyataan menyeluruh yang menunjukkan bahwa kondisi yang sudah ada sebelumnya dikecualikan.
Sebelum ACA, perusahaan asuransi kesehatan besar individu yang mengandalkan pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya umumnya akan menentukan pengecualian yang tepat. Misalnya, kebijakan dapat dikeluarkan dengan pengendara yang menyatakan bahwa klaim medis yang terkait dengan lutut kiri orang tersebut tidak akan tercakup. Namun dalam pasar jangka pendek, rencana cenderung dikeluarkan dengan pengecualian pengendara untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya.
Karena perusahaan asuransi ini umumnya mengandalkan penjaminan pasca-klaim, mereka tidak selalu tahu apa kondisi spesifik yang sudah ada sebelumnya ketika orang tersebut pertama kali mendaftar. Pelamar yang menjawab "ya" untuk salah satu dari beberapa pertanyaan kesehatan tertentu pada lamaran biasanya ditolak sama sekali.
Pengecualian menyeluruh berarti bahwa perusahaan asuransi tidak akan membayar klaim apa pun yang terkait dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya yang dimiliki orang tersebut, meskipun tidak cukup signifikan untuk mengakibatkan aplikasi ditolak.
Jika dan ketika orang tersebut memiliki klaim, firma asuransi kesehatan jangka pendek kemudian akan meminta catatan medis orang tersebut untuk menentukan apakah klaim tersebut ada hubungannya dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya. Jika ya, klaim akan ditolak.
Jika rekam medis menunjukkan bahwa orang tersebut seharusnya benar-benar memberi tanda "ya" untuk salah satu pertanyaan kesehatan pada aplikasi - tetapi secara keliru memberi tanda "tidak" sebagai gantinya - perusahaan asuransi dapat membatalkan pertanggungan sama sekali.
Bagaimana Menghindari Penjaminan Pasca-Klaim
Masalah dengan penjaminan pasca-klaim adalah cara yang dapat mengakibatkan karpet ditarik dari bawah seseorang yang percaya bahwa mereka memiliki perlindungan yang kuat. Mereka mengambil langkah-langkah untuk mendapatkan asuransi, dan kemudian, pada saat mereka sangat membutuhkannya, mereka mungkin mengetahui bahwa klaim mereka ditolak - atau pertanggungan mereka dibatalkan sama sekali - sebagai akibat dari hal-hal yang ditemukan perusahaan asuransi selama proses penjaminan pasca-klaim.
Bagi orang yang tidak memenuhi syarat untuk mendapatkan subsidi premium, paket kesehatan jangka pendek lebih murah daripada paket yang sesuai dengan ACA. Namun selain manfaat yang kurang kuat yang diberikan oleh paket jangka pendek, penjaminan pasca-klaim jelas merupakan masalah yang serius. kekurangan.
Karena pelamar tidak selalu mengetahui cara kerjanya, mereka mungkin berasumsi bahwa mereka memiliki cakupan yang memadai dan mengabaikan pendaftaran dalam rencana yang benar-benar akan mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya (dan kondisi selanjutnya yang mungkin terkait dengan kondisi sebelumnya), hanya menemukan keluar ketika sudah terlambat karena mereka tidak benar-benar memiliki perlindungan yang mereka butuhkan.
Cara terbaik untuk menghindari underwriting pasca-klaim adalah dengan memastikan bahwa jika Anda membeli asuransi kesehatan Anda sendiri, itu adalah paket yang sesuai dengan ACA. Ini bisa berupa paket yang dibeli di bursa di negara bagian Anda, atau paket medis utama individu yang dibeli langsung dari perusahaan asuransi. Karena ACA, kebijakan ini tidak lagi menggunakan penjaminan medis di semua pasca-klaim atau pada saat aplikasi.
Di bawah aturan yang diselesaikan oleh pemerintahan Trump pada tahun 2018, rencana kesehatan jangka pendek diizinkan untuk memiliki jangka waktu hingga 364 hari dan dapat diperbarui untuk total durasi hingga tiga tahun. Tetapi sekitar separuh negara bagian memiliki aturan yang lebih ketat, dan banyak perusahaan asuransi yang menawarkan paket jangka pendek telah memilih untuk lebih membatasi durasi paket yang tersedia. Ketersediaan rencana sangat bervariasi dari satu area ke area lainnya.
Di area di mana Anda bisa mendapatkan rencana kesehatan jangka pendek yang berlangsung selama hampir satu tahun dan dapat diperbarui hingga tiga tahun, mudah untuk melihat bagaimana orang mungkin mengacaukan rencana jangka pendek yang tersedia dengan rencana yang sesuai dengan ACA - terutama sekarang bahwa tidak ada lagi hukuman federal untuk mengandalkan asuransi kesehatan jangka pendek.Rencana jangka pendek tidak dianggap sebagai jaminan esensial minimum, sehingga orang yang mengandalkannya antara tahun 2014 dan 2018 akan dikenai hukuman mandat individu.
Tetapi sebagai pedoman umum, jika aplikasi menanyakan pertanyaan tentang riwayat kesehatan Anda (selain penggunaan tembakau), paket tersebut tidak sesuai dengan ACA. Jika Anda mendaftar di dalamnya, ketahuilah bahwa jika Anda memiliki klaim saat Anda dilindungi oleh program tersebut, perusahaan asuransi berhak memeriksa kembali riwayat kesehatan Anda dengan sisir bergigi rapat, mencari alasan untuk menolak. klaim.