Isi
- Kriteria untuk Menentukan Kebutuhan Medis
- Penggunaan Medis Marijuana
- Periksa Dengan Rencana Kesehatan Anda
- Pahami Hak Anda untuk Banding
Kebanyakan rencana kesehatan tidak akan membayar layanan kesehatan yang mereka anggap tidak diperlukan secara medis. Contoh paling umum adalah prosedur kosmetik, seperti suntikan obat-obatan (seperti botoks) untuk mengurangi kerutan wajah atau operasi pengencangan perut (tetapi prosedur "kosmetik" yang dilakukan untuk tujuan restoratif umumnya ditanggung oleh asuransi kesehatan, seperti rekonstruksi payudara setelah mastektomi, operasi plastik setelah cedera, atau perbaikan cacat bawaan seperti langit-langit mulut). Banyak perusahaan asuransi kesehatan juga tidak akan menanggung prosedur yang mereka anggap masih eksperimental atau tidak terbukti berhasil.
Kriteria untuk Menentukan Kebutuhan Medis
Perusahaan asuransi kesehatan dan swasta memiliki kriteria yang berbeda-beda untuk menentukan apakah suatu prosedur diperlukan secara medis berdasarkan keadaan pasien. Medicare menggunakan Penentuan Cakupan Nasional dan rencana Medicare swasta (yaitu, Medicare Advantage) menggunakan Penentuan Cakupan Lokal untuk memastikan bahwa kriteria kebutuhan medis terpenuhi. Perusahaan asuransi swasta yang menawarkan paket non-Medicare dapat menetapkan kriteria mereka sendiri (yang mungkin atau mungkin tidak mencerminkan kriteria Medicare), meskipun mereka diharuskan memberikan perlindungan yang sesuai dengan mandat tunjangan negara bagian dan federal.
Penggunaan Medis Marijuana
Penggunaan mariyuana untuk alasan medis adalah kasus 'kebutuhan medis' yang menonjol. Ganja adalah tanaman dengan bahan aktif yang dilaporkan secara luas oleh penderita efektif dalam pengendalian nyeri untuk berbagai kondisi, biasanya bersifat neuropatik, di mana obat penghilang rasa sakit yang umum tidak bekerja dengan baik.
Mariyuana medis pertama kali menjadi legal di bawah undang-undang negara bagian dengan disahkannya Proposisi California 215 pada tahun 1996. Mulai Februari 2020, penggunaan medis ganja legal di 33 negara bagian, Distrik Columbia, Guam, Puerto Rico, dan Kepulauan Virgin AS. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> orang </s>
Namun, sebagai obat Jadwal I di bawah Controlled Substance Act, ganja ilegal menurut hukum federal. Obat Jadwal I didefinisikan oleh Drug Enforcement Administration sebagai "tidak ada penggunaan medis yang diterima saat ini dan berpotensi tinggi untuk penyalahgunaan". Menariknya, kokain dan metamfetamin keduanya diklasifikasikan sebagai obat Jadwal II, menempatkannya satu tingkat lebih rendah pada sistem DEA untuk mengklasifikasikan "penggunaan medis yang dapat diterima dan penyalahgunaan obat atau potensi ketergantungan."
Ganja juga belum disetujui oleh FDA, sebagian karena klasifikasi Jadwal 1 telah mempersulit FDA untuk melakukan uji coba yang memadai untuk menentukan keamanan dan kemanjuran. Selama empat dekade terakhir, telah berulang kali proposal untuk mengubah Klasifikasi jadwal 1 untuk ganja. Dan meskipun DEA sejauh ini menolak untuk mengubah klasifikasi ganja, agensi tersebut telah menurunkan peringkat tertentu Disetujui FDA Produk CBD (dengan kandungan THC di bawah 0,1%) dari Jadwal 1 hingga Jadwal 5 pada tahun 2018.
DEA juga setuju pada 2016 untuk meningkatkan jumlah fasilitas yang disetujui DEA untuk menanam ganja untuk tujuan penelitian. Hanya ada satu fasilitas semacam itu (di Universitas Mississippi), tetapi DEA mencatat pada 2019 bahwa mereka "membuat kemajuan dalam program untuk mendaftarkan penanam ganja tambahan untuk penelitian resmi federal, dan akan bekerja dengan badan federal terkait lainnya untuk mempercepat langkah selanjutnya yang diperlukan. "
Namun, untuk saat ini, karena ganja diklasifikasikan sebagai obat Jadwal I (dengan "tidak ada penggunaan medis yang diterima saat ini"), ilegalitasnya di bawah undang-undang federal, dan kurangnya persetujuan FDA, rencana asuransi kesehatan tidak mencakup ganja medis, terlepas dari apakah hukum negara menganggapnya legal, dan terlepas dari apakah dokter menganggapnya perlu secara medis. Tapi disetujui FDA tertentu sintetis THC dapat dimasukkan dalam daftar obat yang tercakup dalam rencana asuransi kesehatan.
Periksa Dengan Rencana Kesehatan Anda
Penting untuk diingat bahwa apa yang Anda atau dokter Anda tentukan sebagai kebutuhan medis mungkin tidak konsisten dengan aturan cakupan rencana kesehatan Anda. Sebelum Anda memiliki prosedur apa pun, terutama yang berpotensi mahal, tinjau kembali buku pegangan manfaat Anda untuk memastikannya tercakup. Jika Anda tidak yakin, hubungi perwakilan layanan pelanggan paket kesehatan Anda.
Penting juga untuk memahami aturan apa pun yang mungkin dimiliki rencana kesehatan Anda terkait pra-otorisasi. Rencana Anda mungkin mengharuskan Anda dan dokter Anda untuk mendapatkan persetujuan dari rencana kesehatan sebelum prosedur non-darurat dilakukan - bahkan jika dianggap perlu secara medis dan dicakup oleh rencana tersebut - atau rencana tersebut dapat menolak klaim tersebut.
Pahami Hak Anda untuk Banding
Rencana kesehatan memiliki proses banding (dibuat lebih kuat di bawah Undang-Undang Perawatan Terjangkau) yang memungkinkan pasien dan dokter mereka untuk mengajukan banding ketika permintaan pra-otorisasi ditolak. Meskipun tidak ada jaminan bahwa banding akan berhasil, ACA menjamin hak Anda ke tinjauan eksternal jika pengajuan banding Anda tidak berhasil melalui proses peninjauan internal perusahaan asuransi kesehatan Anda, dengan asumsi Anda tidak memiliki rencana kesehatan pengecualian.