Isi
Sebelum Undang-Undang Perawatan Terjangkau, kumpulan berisiko tinggi beroperasi di banyak negara bagian, memberikan perlindungan kepada orang-orang yang tidak dapat memperoleh asuransi kesehatan karena riwayat kesehatan mereka. Di bawah ACA, perusahaan asuransi pasar individu tidak lagi diizinkan untuk menggunakan penjaminan emisi medis, sehingga orang tidak dapat ditolak karena kondisi mereka yang sudah ada sebelumnya. Akibatnya, kebutuhan akan kelompok risiko tinggi jauh lebih mendesak daripada sebelumnya, meskipun ada beberapa negara bagian di mana kelompok risiko tinggi masih memberikan perlindungan tambahan yang penting bagi beberapa penerima manfaat Medicare.Kondisi Yang Sudah Ada: Melihat Kembali
Kebanyakan orang Amerika mendapatkan asuransi kesehatan melalui pemberi kerja mereka atau program pemerintah seperti Medicaid, Medicare, dan CHIP.
Namun pada 2018, hampir 16 juta orang membeli asuransi kesehatan mereka sendiri di pasar asuransi individu, termasuk paket yang dibeli di bursa asuransi kesehatan serta paket yang dibeli orang langsung dari perusahaan asuransi.Pasar individu menawarkan paket untuk orang yang perlu membeli pertanggungan sendiri karena berbagai alasan. Beberapa wiraswasta, beberapa telah pensiun sebelum memenuhi syarat Medicare, beberapa dipekerjakan oleh bisnis kecil yang tidak menawarkan asuransi kesehatan yang disponsori pemberi kerja.
Sebelum adanya Affordable Care Act, orang-orang yang membeli asuransi kesehatan mereka sendiri tidak mendapatkan ketentuan jaminan-masalah yang sama dengan yang dinikmati oleh orang-orang yang memperoleh pertanggungan dari pemberi kerja atau program yang dijalankan pemerintah. Aturan HIPAA, yang diterapkan pada 1980-an, memastikan bahwa seseorang dapat beralih dari satu rencana yang disponsori pemberi kerja ke yang lain, terlepas dari riwayat kesehatannya. Tetapi aturan tersebut tidak berlaku untuk pasar individu. Ketika orang membeli pertanggungan sendiri, perusahaan asuransi di semua kecuali lima negara bagian dapat menggunakan penjaminan medis untuk menentukan apakah pemohon memenuhi syarat untuk pertanggungan - dan jika demikian, dengan harga berapa.
Jadi, jika pelamar sehat, mendapatkan cakupan pasar individu adalah proses yang langsung. Tetapi untuk pelamar dengan kondisi signifikan yang sudah ada sebelumnya, itu jauh lebih rumit. Beberapa kondisi, seperti MS, kanker invasif, Hemofilia, penyakit Crohn, dan bahkan obesitas yang signifikan akan selalu mengakibatkan permohonan ditolak oleh setiap perusahaan asuransi pasar. Jadi, orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya sering kali terikat pada pekerjaan yang menawarkan asuransi kesehatan, dan tidak dapat mengambil jalur kewirausahaan atau bahkan bekerja untuk perusahaan kecil yang tidak menawarkan asuransi kesehatan.
Pangkalan Berisiko Tinggi
Negara bagian menciptakan kumpulan berisiko tinggi, sebagian besar di tahun 80-an dan 90-an, sebagai solusi untuk masalah ini. Mereka jauh dari sempurna, tapi jelas lebih baik daripada tidak sama sekali. Pada saat ACA diperdebatkan, 35 negara bagian telah membuat program khusus untuk penduduk yang ditolak pertanggungan (atau menawarkan rencana dengan harga lebih tinggi atau dengan pengendara pengecualian kondisi tertentu yang sudah ada sebelumnya) oleh perusahaan asuransi swasta karena masalah yang berhubungan dengan kesehatan. Kumpulan berisiko tinggi ini dibuat untuk memastikan bahwa individu dapat mendaftar dalam rencana kesehatan terlepas dari status kesehatan mereka.
Tetapi rinciannya sangat bervariasi dari satu negara bagian ke negara lain dalam hal harga dan ketersediaan paket.
Rencana kesehatan berisiko tinggi sangat mahal bagi suatu negara untuk beroperasi. Karena itu, kelompok berisiko tinggi umumnya mengenakan premi yang jauh di atas biaya rata-rata polis yang sebanding yang dijual di pasar perorangan swasta (umumnya 125 hingga 200% dari biaya paket pribadi). Negara juga harus menutupi sebagian besar biaya melalui pendapatan negara dan penilaian pada perusahaan asuransi yang menawarkan rencana swasta di dalam negara.
Biasanya, kelompok berisiko tinggi menawarkan dua hingga delapan paket kesehatan melalui kontrak antara negara bagian dan satu atau lebih perusahaan asuransi kesehatan swasta. Jadi KTP anggota dan jaringan rencana mungkin sudah mencantumkan nama perusahaan asuransi swasta ternama, padahal rencananya dijalankan oleh negara dan memiliki aturan yang tidak sama dengan pasar asuransi swasta.
Selain premi bulanan, kumpulan risiko tinggi juga dirancang untuk memasukkan biaya yang dikeluarkan sendiri, seperti deductible tahunan, pembayaran bersama, dan asuransi bersama. Di beberapa negara bagian, deductible dan pengeluaran sendiri di bawah kumpulan risiko tinggi sangat tinggi.
Kumpulan Berisiko Tinggi dan ACA
ACA sebagian besar menghilangkan kebutuhan untuk kumpulan berisiko tinggi, dengan mengharuskan asuransi kesehatan pasar individu untuk menerima semua pelamar (selama pendaftaran terbuka atau periode pendaftaran khusus), terlepas dari riwayat medis.
ACA diberlakukan pada tahun 2010, tetapi ketentuan yang mewajibkan perusahaan asuransi untuk berhenti menggunakan penjaminan emisi medis tidak berlaku hingga tahun 2014. Jadi untuk sementara, ACA membuat kumpulan berisiko tinggi miliknya sendiri, yang dikenal sebagai Rencana Asuransi Kondisi yang Sudah Ada Sebelumnya ( PCIP), yang memungkinkan orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya untuk mendapatkan pertanggungan sebelum 2014. Cakupan PCIP berakhir pada awal 2014, setelah pertanggungan perorangan yang dijamin tersedia melalui rencana kesehatan swasta di setiap negara bagian.
Mayoritas kumpulan berisiko tinggi yang dikelola negara yang beroperasi sebelum Undang-Undang Perawatan Terjangkau telah berhenti beroperasi sekarang karena penduduk dapat memperoleh pertanggungan berdasarkan rencana pribadi. Tetapi beberapa kumpulan berisiko tinggi tetap beroperasi.
Salah satu alasan penting untuk ini? Rencana Medigap (rencana Suplemen Medicare) tidak dijamin diterbitkan di sebagian besar negara bagian setelah jendela pendaftaran enam bulan pertama seseorang ditutup. Jadi jika seseorang mendaftar di Medicare tetapi tidak di Medigap, dan kemudian ingin mendapatkan rencana Medigap beberapa tahun kemudian, perusahaan asuransi di sebagian besar negara bagian dapat menggunakan penjaminan medis untuk menentukan kelayakan dan harga.
Selain itu, hukum federal tidak mewajibkan asuransi Medigap untuk menawarkan apa saja semacam jaminan masalah pertanggungan untuk penerima Medicare yang berusia di bawah 65 dan memenuhi syarat untuk Medicare karena cacat (ini menyumbang sekitar 16% dari lebih dari 60 juta orang dengan Medicare). Sebagian besar negara bagian telah menerapkan aturan yang mewajibkan asuransi Medigap untuk menawarkan setidaknya beberapa rencana atas dasar masalah-terjamin kepada penerima Medicare yang berusia di bawah 65 tahun. Tetapi beberapa negara bagian mengandalkan kumpulan risiko tinggi pra-ACA mereka untuk menawarkan pertanggungan Medicare Supplement kepada orang-orang yang tidak dapat memenuhi syarat untuk rencana Medigap di pasar swasta, karena kondisi yang sudah ada sebelumnya. Mereka termasuk Alaska, Iowa, Nebraska, New Mexico, North Dakota, South Carolina, Washington, dan Wyoming.
- Bagikan
- Balik
- Surel
- Teks