Isi
- Tingkatan Formularium
- Mengapa Obat Dicantumkan dalam Tingkatan
- Menemukan Formularium Asuransi Kesehatan Anda
Apakah pembayar Anda adalah perusahaan asuransi swasta, Medicare, Tricare, Medicaid atau program lain, mereka menyimpan daftar obat yang akan mereka bayar, dan mereka memeringkatnya pada formularium mereka berdasarkan yang mereka sukai untuk Anda gunakan.
Tingkatan Formularium
Sebuah formularium umumnya mencantumkan banyak obat dan memeringkatnya dalam kelompok yang digambarkan sebagai tingkatan. Obat tingkat 1 umumnya tidak memerlukan pra-otorisasi dan seringkali akan dikenakan biaya sedikit, jika ada, pembayaran bersama. Tingkat yang lebih tinggi mungkin memerlukan persetujuan dari asuransi Anda dan mungkin membebani Anda dengan pembayaran bersama yang tinggi.
- Tingkat 1 atau Tingkat I: Obat tingkat 1 biasanya terbatas pada obat generik, yang merupakan obat dengan biaya paling rendah. Kadang-kadang obat bermerek dengan harga lebih rendah juga termasuk dalam tingkatan ini. Obat tingkat I umumnya secara otomatis disetujui oleh asuransi Anda dan membebankan biaya pembayaran bersama terendah yang ditawarkan rencana Anda.
- Tingkat 2 atau Tingkat II: Tingkat II biasanya terdiri dari obat-obatan bermerek atau obat generik yang lebih mahal. Pembayar Anda akan memiliki daftar obat-obatan bermerek yang lebih disukai, yang biasanya lebih murah dari segi biaya. Obat tingkat II mungkin memerlukan pra-otorisasi dari perusahaan asuransi Anda.
- Tingkat 3: atau Tingkat III: Obat bermerek yang lebih mahal harganya lebih mahal dan dianggap tidak disukai. Obat Tingkat III biasanya memerlukan pra-otorisasi, dengan dokter Anda menjelaskan kepada firma asuransi kesehatan Anda mengapa Anda perlu menggunakan obat khusus ini daripada pilihan yang lebih murah. Obat-obatan ini akan membebani Anda dengan pembayaran bersama yang lebih tinggi daripada tingkatan yang lebih rendah.
- Tingkat 4 atau Tingkat IV, juga disebut obat khusus: Ini biasanya merupakan obat farmasi yang baru disetujui dan pembayar Anda ingin menghindari karena biayanya. Tier IV adalah sebutan yang lebih baru, pertama kali digunakan pada tahun 2009. Obat ini hampir selalu memerlukan pra-otorisasi, dan bukti dari dokter Anda bahwa Anda tidak memiliki pilihan yang lebih murah. Perusahaan asuransi Anda mungkin menetapkan pembayaran bersama dolar tertentu, atau mereka mungkin meminta Anda untuk membayar persentase dari biayanya, mulai dari 10 hingga 60 persen. Misalnya, obat kemoterapi yang sangat mahal, dengan harga $ 1.400 per bulan mungkin dikenakan biaya $ 600 per bulan. Setiap perusahaan asuransi memiliki kebijakan mereka sendiri terkait tarif Anda dalam hal tingkat 4.
Mengapa Obat Dicantumkan dalam Tingkatan
Daftar jenjang obat adalah fungsi dari tiga hal: biaya sebenarnya, biaya negosiasi pembayar, dan apakah ada pilihan yang lebih murah. Semakin banyak biaya obat pembayarnya, semakin tinggi tingkatannya, tetapi tingkatannya juga berdasarkan golongan obat.
Kelas Obat
Kelas obat menggambarkan sekelompok obat yang semuanya mengobati kondisi yang sama. Obat yang berbeda di setiap golongan obat terdaftar dalam tingkatan yang berbeda berdasarkan biayanya. Misalnya, golongan obat yang membantu penderita GERD (penyakit gastroesophageal reflux) disebut penghambat pompa proton, atau PPI. PPI yang paling murah adalah yang generik, yang disebut omeprazole, dan biasanya ditemukan tercantum di Tingkat I. Beberapa PPI bermerek harga menengah, seperti Prevacid, biasanya tercantum di Tingkat II. PPI paling mahal, seperti Aciphex atau Nexium, terdaftar di Tingkat III.
Mengapa Obat Resep Ini Tidak Ada di Formularium Obat Rencana Kesehatan Saya?Biaya Negosiasi Pembayar Anda
Pembayar dapat menegosiasikan harga dengan produsen atau distributor salah satu obat yang lebih mahal, seperti Aciphex atau Nexium, ke titik yang sangat rendah. Jika berhasil melakukannya, obat itu bisa menjadi "merek yang disukai", yang biasanya berarti menjadi obat Tingkat II. Jika mereka tidak dapat menegosiasikannya dengan cukup rendah, itu akan ditempatkan di Tingkat III dan biasanya akan membebani pasien dengan pembayaran bersama yang lebih tinggi juga.
Generik vs. Merek
Studi penelitian sering membandingkan obat generik vs. obat bermerek dalam hal seberapa baik kerjanya dan seberapa baik obat tersebut dapat ditoleransi. Data ini sering digunakan oleh perusahaan asuransi untuk mendukung penempatan obat-obatan berbiaya tinggi pada tingkat tinggi jika obat generik bekerja dengan baik. Demikian pula, dokter sering menggunakannya sebagai bukti untuk permintaan pra-otorisasi saat mereka khawatir bahwa obat generik mungkin tidak berfungsi sebaik merek.
Apakah obat generik seaman dan seefektif merek?Menemukan Formularium Asuransi Kesehatan Anda
Setiap pembayar layanan kesehatan akan membuat formulariumnya tersedia untuk Anda karena mereka ingin Anda memilikinya dan menggunakannya - biaya yang dikeluarkan sendiri biasanya berarti biaya rendah bagi pembayar Anda. Formularium lengkap sering kali tersedia di situs web pembayar, atau Anda dapat menghubungi nomor layanan pelanggan dan meminta mereka untuk mengirimkannya kepada Anda.
Berbagai pembayar asuransi kesehatan tidak mencantumkan obat yang sama di tingkat yang sama karena penetapan tingkat setiap pembayar bergantung pada biaya negosiasi dengan produsen obat. Jika Pembayar A dapat menegosiasikan harga yang lebih rendah untuk obat bermerek tertentu daripada yang dinegosiasikan oleh Pembayar B, maka Pembayar A dapat mencantumkan merek tersebut di Tingkat II sementara Pembayar B dapat mencantumkannya di Tingkat III.
Bukan hal yang aneh bagi pembayar untuk mengubah formulariumnya atau memindahkan obat dari satu tingkatan ke tingkatan lainnya. Jika Anda mengonsumsi obat setiap hari atau secara teratur, Anda mungkin diberi tahu saat terjadi pergeseran. Anda akan ingin memeriksa ulang setiap tahun selama pendaftaran terbuka, ketika Anda memiliki kesempatan untuk membuat perubahan pada rencana pertanggungan Anda, untuk melihat apakah obat Anda telah bergeser posisinya dalam formularium pembayar.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Jika Anda memiliki pemahaman dasar tentang kelas obat dan harga tingkat, Anda dapat bekerja sama dengan dokter Anda untuk memilih obat yang biayanya paling murah. Tinjau kelas resep, dan temukan posisi pengobatan Anda di formularium pembayar Anda untuk memastikan Anda mendapatkan obat yang Anda butuhkan dengan biaya sendiri yang paling sedikit.
- Bagikan
- Balik
- Surel