Isi
Kapitasi adalah jenis sistem pembayaran perawatan kesehatan di mana dokter atau rumah sakit dibayar dengan jumlah tetap per pasien untuk jangka waktu yang ditentukan oleh perusahaan asuransi atau asosiasi dokter.Ini membayar dokter, yang dikenal sebagai dokter perawatan primer (PCP), jumlah yang ditetapkan untuk setiap pasien yang terdaftar apakah pasien mencari perawatan atau tidak. PCP biasanya dikontrak dengan jenis organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO) yang dikenal sebagai asosiasi praktik independen (IPA) yang berperan untuk merekrut pasien.
Jumlah remunerasi didasarkan pada rata-rata pemanfaatan perawatan kesehatan yang diharapkan dari setiap pasien dalam kelompok, dengan biaya pemanfaatan yang lebih tinggi diberikan kepada kelompok dengan kebutuhan medis yang diharapkan lebih besar.
Istilah kapitasi berasal dari kata Latin untuk caput, artinya kepala, dan digunakan untuk mendeskripsikan jumlah karyawan dalam HMO atau grup serupa.
Contoh Kapitasi Perawatan Kesehatan
Contoh model kapitasi adalah IPA yang menegosiasikan biaya $ 500 per tahun per pasien dengan PCP yang disetujui. Untuk kelompok HMO yang terdiri dari 1.000 pasien, PCP akan dibayar $ 500.000 per tahun dan, sebagai gantinya, diharapkan untuk menyediakan semua layanan medis resmi kepada 1.000 pasien untuk tahun itu.
Jika seorang pasien menggunakan layanan perawatan kesehatan senilai $ 2.000, praktik tersebut pada akhirnya akan kehilangan $ 1.500 untuk pasien tersebut. Di sisi lain, jika seseorang hanya menggunakan layanan perawatan kesehatan senilai $ 10, dokter tersebut akan memperoleh keuntungan sebesar $ 490.
Keuntungan yang diproyeksikan untuk model ini pada akhirnya didasarkan pada seberapa banyak perawatan kesehatan yang mungkin dibutuhkan oleh kelompok tersebut. Mengingat bahwa pasien dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya akan sering dicampur dengan pasien yang lebih muda dan lebih sehat, keuntungan yang diharapkan terkadang dapat menyatu dari keuntungan sebenarnya.
Ada hubungan kapitasi primer dan sekunder. Kapitasi primer adalah hubungan di mana PCP dibayarkan langsung oleh IPA untuk setiap pasien yang memutuskan untuk menggunakan praktik tersebut. Kapitasi sekunder adalah salah satu penyedia sekunder yang disetujui oleh IPA (seperti laboratorium, unit radiologi, atau spesialis medis) dibayarkan dari keanggotaan terdaftar PCP saat digunakan.
Bahkan ada PCP yang dikontrak di bawah model kesehatan preventif yang menerima penghargaan finansial lebih besar untuk mencegah daripada mengobati penyakit. Dalam model ini, PCP akan mendapatkan keuntungan besar dengan menghindari prosedur medis yang mahal.
Pro
Menyederhanakan pembukuan
Mencegah penagihan yang berlebihan atau prosedur yang lebih mahal
Pasien menghindari tes dan prosedur yang tidak perlu
Penyedia mungkin menghabiskan lebih sedikit waktu per pasien
Insentif memberikan lebih sedikit layanan
Manfaat Sistem Kapitasi
Kelompok yang paling mungkin mendapat manfaat dari sistem kapitasi perawatan kesehatan adalah HMO dan IPA.
Manfaat utama bagi seorang dokter adalah penurunan biaya pembukuan. Seorang dokter yang dikontrak oleh IPA tidak harus memiliki staf penagihan yang lebih besar, juga tidak harus menunggu untuk mendapatkan penggantian atas layanannya. Mengurangi biaya dan kerepotan ini dapat memungkinkan praktik untuk merawat lebih banyak pasien dengan biaya operasi keseluruhan yang lebih rendah.
Manfaat IPA adalah mencegah PCP memberikan perawatan lebih dari yang diperlukan atau menggunakan prosedur mahal yang mungkin tidak lebih efektif daripada prosedur yang tidak mahal. Ini mengurangi risiko penagihan berlebihan untuk prosedur yang mungkin diperlukan atau mungkin tidak diperlukan.
Manfaat utama bagi pasien adalah menghindari prosedur yang tidak perlu dan sering memakan waktu yang dapat memicu pengeluaran sendiri yang lebih tinggi.
Kekurangan dari Sistem Kapitasi
Salah satu kekhawatiran utama tentang kapitasi perawatan kesehatan (dan keluhan yang didengungkan oleh banyak pendaftar di HMO) adalah bahwa praktik tersebut mendorong dokter untuk mendaftarkan pasien sebanyak mungkin, sehingga semakin sedikit waktu untuk benar-benar menemui pasien.
Hal ini biasa terjadi, misalnya, mendengar pasien HMO mengeluh tentang janji yang berlangsung tidak lebih dari beberapa menit atau dokter menawarkan diagnosis tanpa pernah menyentuh atau memeriksa pasien.
Sementara tujuan yang lebih luas dari kapitasi mungkin untuk mencegah biaya dan pengeluaran yang berlebihan (keduanya dapat mempengaruhi biaya premi), hal itu dapat merugikan pasien individu yang membutuhkan perawatan yang ditingkatkan.
Untuk meningkatkan profitabilitas, praktik medis dapat mengubah cara lain memperlakukan pasien atau memicu kebijakan yang secara aktif mengecualikan prosedur yang mungkin menjadi hak pasien. Ini menjadi bentuk penjatahan perawatan kesehatan di mana tingkat perawatan secara keseluruhan dapat dikurangi untuk mencapai keuntungan finansial yang lebih besar.
Beberapa orang berpendapat bahwa kapitasi adalah model perawatan kesehatan yang lebih hemat biaya dan bertanggung jawab, dan ada bukti yang mendukung klaim ini. Sebuah tinjauan studi tahun 2009 melaporkan bahwa kapitasi paling hemat biaya dalam kelompok dengan kebutuhan perawatan kesehatan sedang, dengan praktik melaporkan lebih sedikit penyakit dan lebih banyak pendaftaran daripada praktik biaya-untuk-layanan.
Sebaliknya, sebuah studi dari Center for Study Health System Change di Washington, DC melaporkan bahwa sebanyak 7% dokter secara aktif mengurangi layanan mereka sebagai akibat dari insentif keuangan dan menyimpulkan bahwa "pendapatan kelompok dalam bentuk kapitasi dikaitkan dengan insentif untuk mengurangi layanan. "