Isi
- Apa Status Pengamatan?
- Bagaimana Saya Tahu Jika Saya Telah Ditugaskan Status Pengamatan atau Status Rawat Inap?
- Bagaimana Pengamatan atau Status Rawat Inap Saya Ditetapkan?
- Mengapa Status Pengamatan atau Status Rawat Inap Penting bagi Saya?
- Aturan Dua Tengah Malam
- Haruskah Saya Memperjuangkan Status Rawat Inap, atau Menenangkan Status Pengamatan?
Saat Anda dirawat di rumah sakit, mengetahui apakah Anda telah dirawat sebagai pasien rawat inap atau dalam status observasi penting bagi Anda secara finansial. Inilah mengapa ini penting, dan apa yang harus dilakukan.
Apa Status Pengamatan?
Saat Anda dirawat di rumah sakit, Anda diberi status rawat inap atau status observasi, yang merupakan penunjukan rawat jalan.Anda diberi status rawat inap jika mengalami masalah parah yang membutuhkan perawatan yang sangat teknis dan terampil.
Anda diberi status observasi jika Anda tidak cukup sakit untuk memerlukan rawat inap, tetapi terlalu sakit untuk mendapatkan perawatan di kantor dokter Anda. Atau, Anda mungkin ditugaskan untuk status observasi ketika dokter tidak yakin seberapa sakit Anda. Mereka dapat mengamati Anda di rumah sakit dan menjadikan Anda rawat inap jika Anda semakin sakit, atau membiarkan Anda pulang jika keadaan membaik.
Bagaimana Saya Tahu Jika Saya Telah Ditugaskan Status Pengamatan atau Status Rawat Inap?
Karena pasien observasi merupakan tipe pasien rawat jalan, maka beberapa rumah sakit mempunyai area observasi atau sayap rumah sakit khusus untuk pasien observasi mereka. Namun, banyak rumah sakit yang menempatkan pasien observasi di ruangan yang sama dengan pasien rawat inap.
Hal ini membuat Anda sulit untuk mengetahui apakah Anda adalah pasien rawat inap atau pasien observasi. Anda tidak dapat berasumsi bahwa, hanya karena Anda berada di kamar rumah sakit biasa, atau di ranjang rumah sakit dan bukan di brankar, Anda adalah pasien rawat inap.
Anda juga tidak dapat berasumsi bahwa sejak Anda berada di rumah sakit selama beberapa hari, Anda adalah seorang pasien rawat inap. Meskipun pengamatan dimaksudkan untuk waktu yang singkat, tidak selalu berhasil seperti itu.
Bagaimana Pengamatan atau Status Rawat Inap Saya Ditetapkan?
Rumah sakit dan dokter tidak hanya menetapkan Anda ke satu status atau lainnya karena mereka menyukainya, karena satu status tampak lebih baik, atau karena Anda meminta untuk ditetapkan ke status tertentu. Sebaliknya, ada pedoman nasional yang diterbitkan dalam Pedoman Kebijakan Tunjangan Medicare untuk menentukan siapa yang ditugaskan untuk status rawat inap, dan siapa yang ditugaskan untuk status observasi.
Pedoman ini tidak jelas namun rumit dan dapat berubah setiap tahun, sehingga sebagian besar rumah sakit dan perusahaan asuransi menggunakan layanan yang menerbitkan kriteria untuk membantu mereka menerapkan pedoman tersebut kepada setiap pasien.
Pedoman rawat inap dan observasi ini biasanya membahas dua jenis kriteria. Kriteria pertama adalah tingkat keparahan penyakit Anda: apakah Anda cukup sakit sehingga membutuhkan rawat inap?
Kriteria kedua adalah intensitas layanan yang Anda perlukan: apakah perawatan yang Anda butuhkan cukup intens atau cukup sulit sehingga rumah sakit adalah satu-satunya tempat Anda dapat menerima perawatan itu dengan aman? Setiap poin kriteria memiliki keseluruhan poin evaluasi yang sangat spesifik yang mungkin mencakup hal-hal seperti hasil tes darah, temuan sinar-X, temuan pemeriksaan fisik, dan jenis perawatan yang diresepkan untuk Anda.
Saat Anda dimasukkan ke rumah sakit, manajer kasus atau perawat tinjauan pemanfaatan rumah sakit akan mengevaluasi kasus Anda, membandingkan temuan dokter Anda, diagnosis Anda, hasil dari tes dan studi Anda, dan perawatan yang diresepkan Anda dengan pedoman. Dia kemudian akan menggunakan pedoman tersebut untuk membantu dokter Anda menetapkan Anda ke status observasi atau status rawat inap.
Mengapa Status Pengamatan atau Status Rawat Inap Penting bagi Saya?
Jika Anda seorang pasien rawat inap, tetapi Medicare atau perusahaan asuransi kesehatan Anda menetapkan bahwa Anda seharusnya diberi status observasi, ia dapat menolak untuk membayar seluruh biaya rawat inap di rumah sakit. Anda mungkin tidak akan menemukan ini sampai rumah sakit telah mengajukan klaim dan ditolak oleh perusahaan asuransi berminggu-minggu atau bahkan berbulan-bulan setelah Anda dirawat di rumah sakit.
Faktanya, Pusat Layanan Medicare dan Medicaid mengontrak perusahaan untuk mencari catatan rawat inap pasien Medicare dalam upaya untuk menemukan rawat inap yang bisa ditangani dalam status observasi. Ini bisa terjadi berbulan-bulan setelah kejadian. Kemudian, Medicare mengambil kembali semua uang yang dibayarkan rumah sakit untuk penerimaan itu.
Rumah sakit mencoba untuk mengikuti pedoman dengan cermat karena itu adalah cara termudah dan paling diterima secara universal untuk membenarkan mengapa mereka menetapkan status tertentu kepada Anda. Misalnya, jika perusahaan asuransi kesehatan atau Medicare Anda menyangkal klaim Anda karena ditetapkan bahwa Anda seharusnya berada dalam status observasi daripada status rawat inap, rumah sakit akan melawan penolakan itu dengan menunjukkan bahwa Anda memenuhi pedoman InterQual atau Milliman untuk status Anda ditugaskan. . Jika rumah sakit tidak mengikuti pedoman dengan seksama, maka risiko penolakan klaim.
Namun, jika Anda ditetapkan ke status observasi daripada status rawat inap, meskipun kecil kemungkinan perusahaan asuransi Anda akan menolak seluruh klaim Anda, Anda mungkin masih mengalami kerugian finansial. Jika Anda memiliki asuransi komersial swasta, bagian biayanya akan bergantung pada spesifikasi desain paket Anda. Tetapi jika Anda memiliki Original Medicare, Anda dapat membayar sebagian besar tagihan jika rawat inap Anda dianggap observasi daripada rawat inap.
Karena pasien observasi adalah jenis pasien rawat jalan, tagihan mereka ditanggung di bawah Medicare Bagian B, atau layanan rawat jalan bagian dari polis asuransi kesehatan mereka, daripada di bawah Medicare Bagian A atau bagian rawat inap dari polis asuransi kesehatan mereka. Medicare Bagian A menanggung rawat inap hingga 60 hari dengan satu biaya tetap untuk pasien, sedangkan Medicare Bagian B memiliki jaminan koin 20% tanpa batasan biaya sendiri. Dengan kata lain, pendaftar membayar 20% dari biaya yang disetujui Medicare, tanpa batasan seberapa tinggi tagihannya; Penerima manfaat Medicare dapat menghindari paparan langsung yang tidak terbatas ini dengan mendaftar dalam rencana Medigap atau Medicare Advantage, atau dengan memiliki perlindungan tambahan di bawah rencana yang disponsori pemberi kerja.
Jika Anda menggunakan Medicare, status observasi juga akan menghabiskan lebih banyak biaya jika Anda perlu pergi ke panti jompo untuk rehabilitasi setelah Anda tinggal di rumah sakit. Medicare biasanya membayar layanan seperti terapi fisik di fasilitas perawatan terampil untuk jangka waktu yang singkat. Namun, Anda hanya memenuhi syarat untuk mendapatkan manfaat ini jika Anda telah menjalani rawat inap selama tiga hari sebelum pindah ke fasilitas perawatan terampil. Jika Anda dalam status observasi selama tiga hari, Anda tidak akan memenuhi syarat untuk mendapatkan pertanggungan Medicare, yang berarti Anda harus membayar seluruh tagihan untuk fasilitas perawatan terampil dan layanan rehabnya sendiri (kecuali jika Anda memiliki pertanggungan sekunder yang akan membayar Itu).
Namun CMS telah mengindikasikan bahwa mereka mungkin terbuka untuk mengubah aturan ini. Pada 2019, Sekretaris CMS Seema Verma men-tweet: "Penerima manfaat #Medicare yang membutuhkan perawatan terampil di panti jompo? Lebih baik dirawat di rumah sakit setidaknya tiga hari terlebih dahulu jika Anda ingin panti jompo dibayar. Pemerintah tidak selalu masuk akal. Kami mendengarkan masukan. "
Sudah ada pengabaian dari aturan tiga hari yang tersedia untuk organisasi perawatan yang bertanggung jawab yang berpartisipasi dalam Program Tabungan Bersama Medicare, dan rencana Medicare Advantage telah lama memiliki opsi untuk mengesampingkan aturan rawat inap tiga hari untuk cakupan fasilitas perawatan terampil. Ada kemungkinan bahwa aturan tersebut dapat diubah atau dihilangkan sama sekali di masa mendatang, bergantung pada pendekatan yang diambil CMS.
Dan pada April 2020, hakim memutuskan bahwa penerima Medicare memiliki hak untuk mengajukan banding ketika rawat inap mereka diklasifikasikan sebagai observasi dan mereka yakin itu seharusnya diklasifikasikan sebagai perawatan rawat inap. Sebelum tahun 2020, ini bukanlah sesuatu yang bisa di banding.
Aturan Dua Tengah Malam
Pada tahun 2013, Pusat Layanan Medicare dan Medicaid (CMS) mengeluarkan panduan yang disebut "aturan dua tengah malam" yang membantu untuk lebih mengidentifikasi pasien mana yang harus dirawat sebagai pasien rawat inap dan tercakup dalam Medicare Bagian A (rawat inap) daripada Bagian B (rawat jalan ). Aturan tersebut menyatakan bahwa jika dokter yang merawat mengharapkan bahwa pasien harus berada di rumah sakit untuk jangka waktu yang mencakup setidaknya dua tengah malam, perawatan tersebut akan ditagih di bawah Medicare Bagian A.
Pada tahun 2015, CMS memperbarui aturan dua tengah malam untuk memberikan lebih banyak fleksibilitas untuk penentuan kasus per kasus. Panduan baru umumnya masih menyerukan untuk tinggal di rumah sakit yang berlangsung setidaknya dua tengah malam sebelum Medicare Bagian A berlaku, tetapi mereka juga pergi beberapa ruang gerak untuk kebijaksanaan dokter. Jika dokter yakin bahwa pengobatan pasien memerlukan rawat inap meskipun durasi rawat inap di rumah sakit diperkirakan kurang dari dua malam, dokter masih dapat memilih untuk menerima pasien sebagai rawat inap dalam keadaan tertentu.
Haruskah Saya Memperjuangkan Status Rawat Inap, atau Menenangkan Status Pengamatan?
Meskipun membuat frustrasi, ini bukan masalah menyelesaikan status observasi atau memperjuangkan status rawat inap karena ini adalah masalah memastikan Anda berada dalam status yang benar dan memahami apa artinya bagi anggaran Anda.
Menuntut untuk memindahkan diri Anda ke status rawat inap ketika Anda benar-benar memenuhi kriteria untuk status observasi mungkin tampak seperti itu bisa menghemat uang Anda jika biaya coinurance Anda lebih tinggi untuk rawat jalan (status observasi), dan itu pasti menguntungkan untuk ditugaskan ke rawat inap. jika Anda menggunakan Medicare dan setelah itu Anda akan membutuhkan perawatan di fasilitas perawatan yang terampil. Namun, ingatlah, perusahaan asuransi kesehatan Anda mungkin menolak untuk membayar tagihan rumah sakit jika ternyata Anda salah ditetapkan ke status rawat inap. Baik Anda maupun rumah sakit kemungkinan tidak akan berhasil melawan penolakan klaim tersebut karena Anda tidak sesuai dengan pedoman untuk status rawat inap.
Oleh karena itu, sebaiknya tanyakan pedoman spesifik apa yang digunakan untuk memutuskan bahwa Anda harus dalam status observasi daripada status rawat inap. Anda juga dapat menanyakan jenis perawatan, hasil tes, atau gejala apa yang memenuhi syarat Anda untuk status rawat inap dengan diagnosis yang sama ini. Selain itu, pertimbangkan untuk meminta untuk berbicara dengan seseorang dari kantor penagihan yang dapat memperkirakan biaya sendiri baik Anda dalam status observasi atau rawat inap.
Jika Anda terlalu sakit untuk melakukannya sendiri, Anda dapat memberikan izin kepada anggota keluarga, teman, atau pembela pasien yang tepercaya untuk mengajukan pertanyaan-pertanyaan ini untuk Anda, dan menindaklanjuti jawabannya. Dan seperti disebutkan di atas, penerima Medicare sekarang memiliki hak untuk mengajukan banding jika mereka dirawat di rumah sakit dengan status observasi dan merasa bahwa itu seharusnya berstatus rawat inap.