Isi
Kegagalan pengobatan HIV terjadi jika obat antiretroviral Anda ditentukan tidak dapat mencapai tujuan terapi - yaitu penekanan aktivitas virus HIV atau pemulihan fungsi kekebalan untuk mencegah infeksi oportunistik. Kegagalan pengobatan dapat diklasifikasikan sebagai virologi (berkaitan dengan virus),imunologis (berkaitan dengan sistem kekebalan), atau keduanya.Ketika kegagalan pengobatan terjadi, langkah pertama adalah mengidentifikasi faktor atau faktor yang mungkin berkontribusi pada kegagalan, yang mungkin termasuk:
- Kepatuhan obat yang kurang optimal
- Resistensi obat didapat
- Kegagalan pengobatan sebelumnya
- Kepatuhan yang buruk terhadap batasan makanan
- Jumlah CD4 sebelum pengobatan yang rendah
- Co-infeksi (seperti hepatitis C atau tuberkulosis)
- Interaksi obat-obat
- Masalah dengan penyerapan atau metabolisme obat
- Efek samping obat, yang dapat memengaruhi kepatuhan
- Depresi atau penggunaan zat yang tidak diobati, yang juga dapat memengaruhi kepatuhan
Kegagalan Virologi
Kegagalan virologi didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk mencapai atau mempertahankan viral load HIV kurang dari 200. Ini tidak berarti bahwa seseorang harus segera mengganti terapi jika viral load turun di bawah 200. Ini hanya berfungsi sebagai ukuran di mana dokter dapat membuat penilaian klinis yang terinformasi setelah kepatuhan pasien dan praktik pemberian dosis dipastikan.
Demikian pula, definisi tersebut tidak boleh menyarankan bahwa mempertahankan penekanan virus yang kurang optimal dapat diterima. Bahkan viral load yang "hampir tidak terdeteksi" (yaitu, 50-199 kopi / mL) harus menjadi perhatian, dengan penelitian terbaru memberi kesan bahwa aktivitas viral tingkat rendah yang terus-menerus selama periode enam bulan dapat meningkatkan risiko kegagalan virologi dalam satu tahun. sekitar 400 persen.
(Sebaliknya, "blip" virus yang kadang terjadi umumnya tidak dapat memprediksi kegagalan virologi.)
Kepatuhan obat yang tidak memadai dan resistensi obat yang didapat saat ini dianggap sebagai dua penyebab utama kegagalan virologi, terutama dalam terapi lini pertama. Menurut penelitian, rata-rata satu dari empat pasien akan mengalami kegagalan akibat kepatuhan yang buruk, sedangkan antara 4% dan 6% pasien akan gagal karena resistensi obat yang didapat.
Jika kepatuhan yang buruk adalah jantung dari kegagalan, penting bagi dokter dan pasien untuk mengidentifikasi penyebab yang mendasari. Dalam banyak kasus, penyederhanaan terapi (misalnya, mengurangi beban pil, frekuensi pemberian dosis) dapat membantu meminimalkan hambatan fungsional terhadap kepatuhan. Masalah penyalahgunaan emosional atau zat juga harus ditangani, dengan rujukan dilakukan ke pusat perawatan atau konselor dukungan, jika diperlukan.
Sekalipun kegagalan virologi dipastikan melalui pengujian resistansi genetik, penting untuk memperbaiki masalah kepatuhan sebelum melanjutkan dengan terapi baru. Kecuali kepatuhan ditangani sebagai aspek manajemen HIV yang sedang berlangsung, kemungkinan pengulangan akan tinggi.
Panduan Diskusi Dokter HIV
Dapatkan panduan cetak kami untuk janji dengan dokter Anda berikutnya untuk membantu Anda mengajukan pertanyaan yang tepat.
Mengubah Terapi
Kegagalan virologi berarti bahwa subpopulasi virus dalam "kumpulan virus" Anda resisten terhadap satu atau beberapa agen obat. Jika dibiarkan tumbuh, virus yang resistan akan membangun resistansi pada resistansi sampai terjadi kegagalan multi obat.
Jika diduga ada resistensi obat dan viral load pasien di atas 500, tes resistansi genetik dianjurkan. Pengujian dilakukan baik saat pasien masih menggunakan rejimen yang gagal atau dalam empat minggu setelah penghentian terapi. Ini, bersama dengan peninjauan riwayat pengobatan pasien, akan membantu mengarahkan pilihan terapi ke depan.
Setelah resistensi obat dipastikan, penting untuk mengubah terapi sesegera mungkin untuk mencegah mutasi yang resistan terhadap obat berkembang.
Idealnya, rejimen baru mengandung paling sedikit dua, tetapi lebih disukai tiga, obat aktif baru. Menambahkan satu obat aktif adalah tidak direkomendasikan karena hanya dapat meningkatkan perkembangan resistensi obat.
Pemilihan obat harus didasarkan pada tinjauan spesialis untuk menilai potensi resistensi obat lintas kelas atau untuk menentukan apakah obat tertentu dapat terus digunakan meskipun sebagian mengalami resistensi.
Penelitian menunjukkan bahwa pasien cenderung merespons terapi selanjutnya dengan lebih baik. Hal ini mungkin disebabkan oleh fakta bahwa pasien secara umum memiliki jumlah CD4 yang lebih tinggi / viral load yang lebih rendah saat memulai terapi baru, atau bahwa obat generasi baru lebih baik dalam mengobati pasien dengan resistansi yang dalam. Penelitian juga menunjukkan bahwa pasien yang gagal terapi karena kepatuhan yang buruk cenderung meningkatkan tingkat kepatuhan pada terapi lini kedua.
Namun, penting untuk dicatat bahwa penekanan virus secara total mungkin tidak dapat dilakukan pada semua pasien, terutama mereka yang telah menjalani beberapa terapi selama bertahun-tahun. Dalam kasus seperti itu, terapi harus selalu dilanjutkan dengan tujuan memastikan toksisitas obat minimal dan mempertahankan jumlah CD4 pasien.
Pada orang yang berpengalaman dengan pengobatan dengan jumlah CD4 kurang dari 100 sel / mL dan sedikit pilihan pengobatan, penambahan agen lain dapat membantu mengurangi risiko pengembangan penyakit segera.
Kegagalan Imunologis
Definisi kegagalan imunologi jauh lebih tumpul, dengan beberapa menjelaskannya dengan salah satu dari dua cara berikut:
- Ketidakmampuan untuk meningkatkan jumlah CD4 pasien di atas ambang tertentu (misalnya, lebih dari 350 atau 500 sel / mL) meskipun ada penekanan virus
- Ketidakmampuan untuk meningkatkan CD4 pasien dengan jumlah tertentu di atas tingkat sebelum pengobatan meskipun ada penekanan virus
Meskipun data tetap sangat bervariasi, beberapa penelitian memberi kesan bahwa proporsi pasien dengan jumlah CD4 rendah yang tidak normal meskipun penekanan virus dapat mencapai 30 persen.
Kesulitan dalam mengatasi kegagalan imunologi adalah bahwa hal itu paling sering dikaitkan dengan jumlah CD4 pra-pengobatan yang rendah atau jumlah CD4 "nadir" yang rendah (yaitu, jumlah CD4 terendah yang pernah tercatat). Sederhananya, semakin sistem kekebalan pasien telah dikompromikan sebelum terapi, semakin sulit untuk memulihkan fungsi kekebalan tersebut.
Itulah mengapa pedoman HIV saat ini merekomendasikan untuk memulai terapi lebih awal ketika fungsi kekebalan masih utuh.
Di sisi lain, kegagalan imunologi dapat terjadi bahkan dengan jumlah CD4 sebelum pengobatan yang lebih tinggi. Ini mungkin akibat koinfeksi di masa lalu atau aktif, usia yang lebih tua, atau bahkan dampak peradangan terus-menerus yang disebabkan oleh HIV itu sendiri. Di lain waktu, tidak ada alasan yang jelas mengapa hal ini terjadi.
Yang lebih bermasalah adalah kenyataan bahwa tidak ada konsensus yang nyata tentang bagaimana menangani kegagalan imunologi. Beberapa pengobat menyarankan untuk mengganti terapi atau menambahkan agen antiretroviral tambahan, walaupun tidak ada bukti bahwa hal ini berdampak nyata.
Namun, jika kegagalan imunologi teridentifikasi, pasien harus dinilai sepenuhnya apakah ada:
- Semua obat bersamaan yang dapat menurunkan produksi sel darah putih (terutama sel CD4 + T), menggantikan atau menghentikan obat bila memungkinkan
- Setiap koinfeksi yang tidak diobati atau kondisi medis serius yang mungkin berkontribusi pada respons imunologi yang rendah
Beberapa terapi berbasis kekebalan sedang diselidiki, meskipun saat ini tidak ada yang direkomendasikan di luar konteks uji klinis.