Isi
SEBUAH.Batas template diseksi untuk tumor sisi kanan terdiri dari ureter (lateral), titik tengah aorta (medial), bifurkasi pembuluh iliaka (inferior) dan hilus ginjal (superior).B. Template batas diseksi untuk tumor sisi kiri terdiri dari ureter (lateral), titik tengah vena cava (medial), percabangan pembuluh darah iliaka (distal) dan hilus ginjal (superior).
Alasan
Saat testis terbentuk dan berkembang di dekat ginjal pada janin, suplai darah, drainase limfatik, dan saraf ke testis berasal dari dekat ginjal di sisi itu. Sebab, kanker testis memiliki pola penyebaran yang sangat bisa diprediksi. Zona pendaratan utama untuk metastasis dari kanker testis adalah kelenjar getah bening retroperitoneum - area di sekitar dan di antara aorta dan vena kava inferior di tingkat ginjal. Oleh karena itu, diseksi kelenjar getah bening retroperitoneal (RPLND) merupakan pilihan bedah yang penting untuk pria dengan kanker testis.
Indikasi
Secara tradisional, RPLND dilakukan melalui sayatan besar di garis tengah (di sepanjang perut) dan hanya dilakukan di pusat keunggulan bervolume tinggi karena jarangnya penyakit dan tantangan teknis dari pembedahan. Baru-baru ini, RPLND invasif minimal telah menjadi pilihan bagi pria dengan kanker testis, secara dramatis mengurangi pemulihan operasi dan menawarkan manfaat menghindari kemoterapi dan AS yang ketat. RPLND adalah terapi andalan untuk tumor sel germinal non-seminomatosa stadium I (NSGCT) stadium klinis karena penyakit ini lebih baik dalam stadiumnya dan menawarkan manfaat terapeutik bagi banyak pasien. Namun, lebih dari 70% pasien tidak akan pernah membutuhkan RPLND dan ditangani secara berlebihan dengan pembedahan. RPLND tidak disukai oleh banyak dokter dan rumah sakit karena morbiditas prosedur dan risiko pengobatan yang berlebihan.
RPLND invasif minimal mengubah proses berpikir untuk kanker testis CSI, karena mengubah rasio risiko menjadi keuntungan karena morbiditas yang terkait dengan prosedur berkurang secara dramatis dibandingkan dengan operasi terbuka tradisional. Selain itu, RPLND invasif minimal dapat dilakukan untuk pasien dengan kecurigaan metastasis kelenjar getah bening beban rendah (stadium klinis II) dengan harapan menghindari kemoterapi.
Banyak pasien dengan metastasis kelenjar getah bening, terutama mereka dengan seminoma, akan menerima kemoterapi. Pada beberapa penderita, kelenjar getah bening akan menyusut, tetapi tidak hilang sama sekali. Pada pasien lain, kelenjar getah bening yang menyusut perlahan akan tumbuh, menunjukkan bahwa kanker atau teratoma yang dapat hidup mungkin tumbuh di retroperitoneum. Untuk pasien ini, RPLND pasca kemoterapi sering diindikasikan untuk menghilangkan kanker yang tidak ditangani secara memadai oleh kemoterapi.
RPLND Minimal Invasif
RPLND invasif minimal melibatkan penggunaan sayatan kecil dan instrumen untuk melakukan RPLND. Johns Hopkins adalah salah satu institusi perintis dalam RPLND invasif minimal, melakukan lebih dari 100 RPLND laparoskopi sejak 1992. Dengan teknologi robotik, RPLND invasif paling minimal dilakukan dengan bantuan robotik karena teknologi ini memungkinkan kontrol yang lebih baik dan pembedahan yang lebih tepat di sekitar struktur vaskular penting dan saraf yang mengontrol ejakulasi.
RPLND invasif paling minimal dilakukan pada pria dengan tumor sel germinal non-seminomatosa stadium I klinis. Pria-pria ini tidak memiliki kelenjar getah bening yang membesar. Untuk pria-pria ini, diseksi template unilateral (atau satu sisi) dapat dilakukan. Drainase limfatik dalam tubuh mengalir dari kanan ke kiri. Oleh karena itu, pria dengan tumor testis sisi kiri dapat menjalani modifikasi template sisi kiri yang melibatkan diseksi jaringan limfatik di dan sekitar aorta. Untuk pria dengan tumor testis sisi kanan, jaringan limfatik dari sekitar vena kava ke aorta perlu diangkat.
Untuk pria dengan tumor NSGCT stadium II klinis, RPLND invasif minimal dapat dilakukan. Namun, setiap pasien dengan pembesaran kelenjar getah bening dianjurkan menjalani RPLND bilateral (kedua sisi) lengkap.
Ada banyak keuntungan teoritis dan nyata untuk menjalani RPLND invasif minimal:
- Menghindari kemoterapi: efek samping kemoterapi jangka panjang tidak diketahui pada pria muda dengan harapan hidup yang panjang. Kemungkinan efek samping yang terlambat termasuk:
- Penyakit kardiovaskular dini.
- Meningkatnya angka keganasan sekunder (leukemia dan limfoma paling umum).
- Masa tinggal dan pemulihan rumah sakit yang lebih singkat: Sebagian besar pasien meninggalkan rumah sakit sehari setelah operasi.
- Menghindari RPLND pasca-kemoterapi: Tingkat komplikasi setelah RPLND pasca-kemoterapi lebih tinggi, rawat inap di rumah sakit dan waktu pemulihan juga lebih lama.
- Tingkat anejaculation rendah: Tingkat anejaculation setelah unilateral, template RPLND adalah 5% atau kurang.
RPLND pasca kemoterapi
Untuk beberapa pria yang diobati dengan kemoterapi, kelenjar getah bening di retroperitoneum tidak akan merespon kemoterapi atau tumbuh perlahan setelah masa penyusutan. Dalam kasus ini, massa retroperitoneal dapat berupa tumor yang hidup (10–15%) atau teratoma (40–50%). Teratoma di retroperitoneum tidak responsif terhadap kemoterapi dan akan terus tumbuh sampai menekan struktur vital seperti vena kava inferior atau usus - proses yang disebut sindrom teratoma tumbuh.
RPLND pasca-kemoterapi adalah operasi yang sangat menantang. Kemoterapi dapat menyebabkan kelenjar getah bening di retroperitoneum bergabung dengan struktur penting di sekitarnya termasuk aorta, vena kava, usus dan ginjal. Pengangkatan kelenjar getah bening kanker dengan aman melibatkan pembedahan yang tepat dan seringkali pengangkatan organ di sekitarnya daripada risiko cedera vaskular atau usus besar. Kebanyakan RPLND pasca-kemoterapi dilakukan dengan pendekatan tim, dengan ahli bedah vaskular, umum, dan toraks tersedia berdasarkan kasus per kasus. Operasi paling sering melibatkan sayatan besar di sepanjang perut dan tinggal di rumah sakit selama tiga sampai lima hari. Pemulihan bisa memakan waktu selama dua hingga empat minggu sebelum merasa 100%. Namun, RPLND pasca-kemoterapi dapat menjadi operasi yang menyelamatkan nyawa dan, bila dilakukan di pusat ahli, memiliki hasil yang sangat baik.
Komplikasi RPLND
Tingkat komplikasi untuk RPLND primer adalah sekitar 5% dan sekitar 15% untuk RPLND pasca kemoterapi. Komplikasi serius jarang terjadi (kurang dari 2%) dan meliputi:
- Anejaculation.
- Perdarahan serius yang membutuhkan transfusi darah.
- Kebocoran limfatik (asites chylous).
Anejaculation
Saraf yang mengontrol ejakulasi (pengeluaran cairan dari penis saat orgasme) terletak di retroperitoneum. Saraf simpatis mengontrol ejakulasi dan berjalan lateral dan sejajar dengan pembuluh darah besar sebelum berkumpul di dasar aorta (tempat bercabang untuk membentuk arteri iliaka) sebelum melakukan perjalanan ke vesikula seminalis, vas deferens, prostat, dan leher kandung kemih. Dengan teknik saraf-hemat, tingkat anejaculation adalah 5–10% untuk RPLND primer minimal dan terbuka. Tingkat anejaculation lebih tinggi untuk RPLND pasca-kemoterapi karena saraf tidak selalu dapat dihindarkan untuk menghilangkan kanker.
Pendarahan Serius
Perdarahan serius terjadi pada kurang dari 2% kasus. Namun, perdarahan dari aorta atau vena cava memerlukan transfusi darah dan berpotensi mengancam nyawa. Dalam kasus di mana kelenjar getah bening retroperitoneal tampak dekat atau melekat pada aorta atau vena cava, seringkali lebih aman untuk mengangkat sebagian dari pembuluh darah dengan pembedahan. Tergantung pada ukuran tumor dan kompleksitas perbaikan, ahli bedah vaskular dapat menjadi bagian dari tim operasi.
Kebocoran Limfatik (Chylous Asites)
Karena saluran limfatik di retroperitoneum terputus, kebocoran limfatik jarang dapat terjadi. Dokter bedah Anda akan menggunakan berbagai teknik intraoperatif untuk mencegah kebocoran limfatik. Selain itu, karena cairan limfatik "didorong" oleh makanan berlemak, ahli gizi akan mengajari Anda tentang diet rendah lemak dan cara perlahan melanjutkan diet normal selama beberapa minggu setelah operasi.
Asites chylous hampir selalu sembuh dalam beberapa minggu hingga bulan, tetapi dapat menjadi masalah untuk diobati. Perawatan untuk asites chylous termasuk diet terbatas, penempatan drainase perut (atau drainase intermiten), obat-obatan untuk mengurangi jumlah cairan limfatik atau prosedur radiologi intervensi. Johns Hopkins adalah pusat ahli dalam mengobati asites chylous refrakter dengan limfangiografi dan skleroterapi. Pembedahan adalah pilihan terakhir dalam kasus yang jarang terjadi.