Isi
Lokasi anatomi kelenjar prostat, yang terletak dalam milimeter dari kandung kemih dan rektum, berarti bahwa ahli urologi tidak dapat memotong selebar lebar di sekitar kelenjar. Mengiris kandung kemih atau rektum bukanlah suatu pilihan. Sayangnya, jika kanker pasien tumbuh melalui kapsul, alih-alih memotong di sekitar kanker, ahli bedah akan dipaksa untuk memotongmelaluikanker selama upaya untuk mengangkat kelenjar. Jika ini terjadi, ini disebut "margin positif".Meninggalkan kanker tentu saja merupakan kegagalan yang menyedihkan. Lagi pula, jika kanker tidak dapat diangkat seluruhnya, mengapa harus dioperasi? Kenyataannya adalah sebelum operasi selalu ada ketidakpastian tentang sejauh mana kankernya. Selama operasi, penyakit mikroskopis yang berada di luar prostat tidak terlihat dengan mata telanjang. Ingat, seni operasi pengangkatan prostat dikembangkan di era sebelumnya ketika semua kanker dianggap mengancam jiwa dan operasi adalah satu-satunya pilihan yang tersedia. Saat itu, teknologi radiasi jelas lebih rendah. Tingkat kesembuhan jauh lebih rendah dengan radiasi dan efek samping toksik lebih buruk.
Pencitraan modern dengan MRI multiparametrik 3T yang dilakukan sebelum operasi, meskipun tidak sempurna, memiliki potensi untuk sangat meningkatkan perencanaan bedah.Sayangnya, hanya sebagian kecil dari 70.000 pria yang menjalani operasi setiap tahun yang mendapatkan manfaat dengan melakukan pemindaian untuk perencanaan operasi sebelum melakukan operasi. Semoga kebijakan ini berubah.
Karena keadaan anatomi yang diuraikan di atas, kanker, rata-rata, tertinggal di tubuh pasien antara 10 hingga 50% dari waktu. Margin positif pertama kali menjadi perhatian pasien beberapa hari setelah operasi. Setelah pengangkatan, prostat dianalisis di laboratorium oleh dokter spesialis yang disebut ahli patologi. Prostat dipersiapkan untuk evaluasi mikroskopis terlebih dahulu dengan menjatuhkannya ke dalam botol berisi tinta sehingga seluruh lapisan luar kelenjar tertutup. Kemudian kelenjar diiris secara horizontal menjadi area tipis dengan perhatian khusus diberikan pada area kelenjar tempat kanker berada. Ahli patologi memberikan perhatian khusus pada tepi kelenjar dengan menelitinya di bawah mikroskop. Jika tumor terlihat “menusuk” ke area bertinta, itu berarti pisau bedah ahli bedah memotong tumor selama operasi, meninggalkan tumor di tubuh pasien.
Adanya margin positif bisa lebih atau kurang serius tergantung pada skor Gleason dan sejauh mana margin positif tersebut. Secara keseluruhan, risiko rata-rata kambuhnya kanker di masa depan pada pria dengan margin positif adalah sekitar 50%. Namun, ketika skor Gleason lebih tinggi atau jika margin positifnya luas, risiko kambuh di masa mendatang dapat mendekati 100%.
Perawatan Lebih Lanjut Saat Margin Positif
Memutuskan perawatan lebih lanjut setelah operasi ketika margin positif bisa menjadi tantangan. Salah satu opsinya adalah dengan mengamati situasi sambil memantau tingkat PSA dengan cermat. Pendekatan ini lebih menarik ketika skor Gleason lebih rendah dan margin positif yang kurang luas ada. Para pria yang tetap dalam remisi dapat menghindari efek samping terkait pengobatan dari radiasi sama sekali. Selain itu, di era teknologi yang berkembang pesat ini, pria yang menjalani pengobatan tertunda selama bertahun-tahun PSA yang meningkat mungkin akan memasuki era terapi yang lebih baik yang kurang beracun dan lebih efektif.
Untuk pria yang memutuskan untuk melakukan observasi, pemantauan PSA harus dilakukan dengan teknologi ultrasensitif. Kemudian, jika PSA meningkat, pengobatan dapat dimulai pada tahap yang sangat dini, saat PSA masih kurang dari 0,1. Tingkat kesembuhan pasti paling baik jika pengobatan dimulai pada tingkat PSA yang lebih rendah.
Ketika margin pembedahan positif, beberapa penelitian menunjukkan bahwa radiasi langsung ke fossa prostat akan menurunkan tingkat kekambuhan dan dapat sedikit meningkatkan tingkat kelangsungan hidup sepuluh tahun. Namun, karena hanya 50% pria yang akan kambuh, menunggu bukti peningkatan PSA sebelum memulai radiasi mungkin merupakan alternatif yang masuk akal. Umumnya proses monitoring terdiri dari pengecekan PSA setiap 3 bulan. Radiasi dimulai jika PSA naik di atas 0,1 atau 0,2.
Radiasi adalah pengobatan yang paling umum untuk manajemen kekambuhan lokal setelah operasi. Meskipun radiasi sering kali efektif, kemungkinan metastasis mikroskopis di luar fossa prostat di area tubuh lain perlu dipertimbangkan. Radiasi ke fossa saja tidak akan menyembuhkan jika penyakit telah menyebar. Sayangnya, penentuan akhir tentang ada atau tidaknya metastasis mikroskopis tidak pernah bisa dipastikan. Tidak ada teknologi yang secara konsisten mendeteksi penyakit mikroskopis dengan akurasi 100%.
Para profesional berpengalaman telah belajar melalui pengalaman bahwa metastasis mikroskopis lebih mungkin terjadi ketika skor Gleason tinggi dan ketika margin bedah positif lebih luas. Dalam situasi ini, bidang radiasi mungkin harus diperluas untuk menutupi kelenjar getah bening. Terapi hormon dengan Lupron juga biasanya direkomendasikan.
Beberapa Margin Positif
Memantau kanker prostat tanpa perawatan segera tidak sesuai untuk pria yang memiliki beberapa margin positif. Margin berganda biasanya berarti kanker asli berukuran besar dan tingkat tinggi. Program pemantauan dalam situasi ini tidak tepat karena kanker agresif hampir selalu berulang di beberapa titik. Menunda pengobatan hanya memberikan lebih banyak waktu bagi kanker untuk tumbuh dan menyebar.
Pria dengan beberapa margin positif setelah operasi harus ditangani dengan pendekatan perawatan multimodalitas yang mencakup radiasi, terapi hormon, dan bahkan mungkin kemoterapi. Pada dasarnya, inilah waktunya untuk melakukan upaya terakhir yang agresif untuk menyembuhkan penyakit. Ada variasi substansial di antara para ahli mengenai protokol pasti yang direkomendasikan. Namun, secara umum, program pengobatan cenderung meniru cara penanganan penyakit berisiko tinggi yang baru didiagnosis (lihat di bawah). Program investigasi juga mencari penambahan agen hormonal yang lebih kuat seperti Xtandi atau Zytiga atau penambahan 4 sampai 6 siklus kemoterapi dengan Taxotere untuk melihat apakah tingkat kesembuhan dapat lebih ditingkatkan.
Sebaiknya tunggu beberapa bulan setelah operasi sebelum memulai perawatan. Ini memberikan waktu penyembuhan dan mudah-mudahan akan memungkinkan pemulihan kontrol urin sebelum memulai pengobatan. Penundaan lebih lanjut, dengan harapan fungsi ereksi akan berlanjut, sebuah proses yang mungkin membutuhkan waktu hingga dua tahun, biasanya tidak bijaksana. Dengan asumsi tidak ada komplikasi yang tidak terduga, terapi hormon dengan Lupron dan Casodex dimulai dan dilanjutkan selama 12-18 bulan. Konsultasi dengan terapis radiasi berpengalaman, yang berpengalaman dalam perawatan kelenjar getah bening panggul, juga diperoleh.
Nasihat yang biasa bagi pria dengan beberapa margin positif adalah memulai terapi radiasi yang diarahkan ke fossa prostat dan kelenjar getah bening panggul. Nodus panggul adalah titik loncatan pertama kanker jika akan menyebar. Radiasi dimulai sekitar 60 hari setelah dimulainya Lupron dan Casodex. (Terapi hormon dikaitkan dengan sejumlah efek samping potensial, beberapa di antaranya dapat dikurangi dengan obat-obatan, diet, dan olahraga.)
Setelah terapi radiasi dan hormon selesai, diperlukan pengawasan yang berkelanjutan. Kadar testosteron dan PSA dipantau setiap tiga bulan selama dua tahun, kemudian setiap enam bulan selama tiga tahun berikutnya. Pemantauan testosteron dapat berhenti setelah tingkat normal pulih. Semua pria yang pernah terkena radiasi, bahkan yang telah disembuhkan, memerlukan pemantauan tahunan seumur hidup karena risiko tumor kandung kemih atau rektum yang disebabkan oleh radiasi. Meskipun jenis tumor ini jarang terjadi, deteksi dini menghasilkan terapi yang tidak terlalu beracun dan lebih efektif.