Isi
An Explanation of Benefits (EOB) adalah formulir atau dokumen yang mungkin dikirimkan kepada Anda oleh perusahaan asuransi Anda setelah Anda mendapatkan layanan kesehatan dan klaim diajukan kepada firma asuransi Anda. [Jika Anda terdaftar di Original Medicare, Anda akan menerima Pemberitahuan Ringkasan Medicare, yang serupa tetapi tidak sama dengan EOB. Namun, jika Anda memiliki paket Medicare Part D atau pertanggungan Medicare Advantage, mereka akan mengirimkan EOB.]Bergantung pada situasinya, perusahaan asuransi Anda mungkin atau mungkin tidak telah membayar sebagian atau semua biaya (setelah diskon yang dinegosiasikan jaringan), dan Anda mungkin atau mungkin tidak menerima tagihan untuk sebagian dari tagihan. EOB Anda harus mengkomunikasikan semua ini dengan jelas, tetapi terkadang informasinya dapat terasa berlebihan dan Anda tergoda untuk memasukkan EOB ke dalam laci tanpa melihatnya, terutama jika Anda menghadapi situasi medis yang kompleks di mana Anda menerima banyak EOB. .
Tetapi EOB Anda adalah jendela ke riwayat penagihan medis Anda. Tinjau dengan cermat untuk memastikan Anda benar-benar menerima layanan yang klaimnya diajukan, jumlah yang diterima dokter Anda dan bagian tagihan Anda sudah benar, dan diagnosis serta prosedur Anda terdaftar dan diberi kode dengan benar.
Kantor dokter, rumah sakit, dan perusahaan penagihan medis terkadang melakukan kesalahan penagihan. Kesalahan seperti itu dapat menimbulkan konsekuensi keuangan jangka panjang yang mengganggu dan berpotensi serius. EOB juga bisa menjadi petunjuk penipuan tagihan medis. Perusahaan asuransi Anda mungkin membayar layanan yang ditagih atas nama Anda yang tidak Anda terima.
Contoh
Penagihan Ganda
Mary J. mengunjungi dokter perawatan primernya (PCP) dan menjalani rontgen dada karena batuk kronis. PCP-nya mengirim sinar-X ke ahli radiologi untuk dibaca. Bulan berikutnya Mary mendapatkan EOB-nya dan tagihan dari ahli radiologi. Ketika dia melihat EOB-nya, dia memperhatikan bahwa PCP dan ahli radiologi menagih perusahaan asuransinya untuk membaca X-ray. Perusahaan asuransi menolak klaim ini dari PCP - meskipun mereka membayar PCP untuk kunjungan kantor - dan hanya membayar ahli radiologi untuk membaca X-ray.
Salah Menghitung Jumlah Coinsurance Anda
Robert M. menjalani operasi rawat jalan di tangannya. Dia dalam PPO dan dia membayar jaminan koin sebesar 20% untuk prosedur rawat jalan (kami akan menganggap dia sudah memenuhi deductible untuk tahun ini). Setelah operasi, dia dikirimi tagihan dari perusahaan penagihan ahli bedah sebesar $ 1.000, 20% dari tagihan $ 5.000 ahli bedah. Namun, ketika Robert menerima EOB-nya, dia mencatat bahwa meskipun ahli bedah menagih $ 5.000, rencana kesehatan Robert memiliki tarif yang dinegosiasikan sebesar $ 3.000 untuk operasi ini, dan EOB menyatakan bahwa $ 2.000 lainnya harus dihapuskan sebagai bagian dari perjanjian jaringan ahli bedah. dengan asuransi Robert.
Robert menghitung dan memutuskan bahwa dia harus membayar 20% dari $ 3000, bukan 20% dari $ 5000. Rencana kesehatannya memastikan bahwa itu benar dan Robert mampu membayar $ 600, bukan $ 1000.
Selama pasien menggunakan fasilitas dalam jaringan dan dokter, jumlah jaminan koin mereka selalu dihitung berdasarkan biaya yang diperbolehkan berdasarkan perjanjian paket kesehatan dengan penyedia, BUKAN jumlah yang ditagih penyedia pada awalnya.
Diagnosis atau Prosedur yang Salah
Betsy D. pergi ke PCP untuk sakit tenggorokan. Ketika dia menerima EOB-nya, dia melihat bahwa alih-alih menagih untuk biakan tenggorokan, kantor dokternya telah secara keliru menagih untuk tes darah diabetes. Program komputer yang digunakan oleh perusahaan penagihan dokternya secara otomatis menetapkan diagnosis diabetes, yang tidak dimiliki Betsy.
Betsy dengan sangat bijaksana menelepon rencana kesehatan dan kantor dokternya untuk mengoreksi kesalahan diagnosis untuk memastikan bahwa semua bagian dari riwayat kesehatannya dicatat secara akurat. Dokternya mengajukan kembali klaim dengan kode yang benar dan perusahaan asuransi memprosesnya kembali. Karena biakan tenggorokan dan tes diabetes mungkin memiliki harga yang sangat berbeda, Betsy menunggu sampai klaim kedua diproses sebelum mengirim uang ke kantor dokternya untuk jaminan koin.
Penipuan Asuransi dan Pencurian Identitas Medis
Selain memiliki tekanan darah tinggi yang terkontrol dengan baik, Jerry R. dalam kesehatan yang sangat baik dan menikmati bermain golf di komunitas pensiunan Florida. Dia terdaftar di Original Medicare dan mengunjungi dokternya dua sampai tiga kali setahun. Jerry menerima Pemberitahuan Ringkasan Medicare yang menunjukkan bahwa dia telah menerima kursi roda, tempat tidur rumah sakit untuk digunakan di rumah, dan mesin portabel untuk membantunya bernapas.
Jerry menelepon kantor dokternya untuk memastikan bahwa dokternya tidak salah menagih pasien lain. Perawat di kantor dokternya memberi tahu Jerry bahwa ini kemungkinan besar adalah penipuan Medicare dan dia memberinya nomor peringatan penipuan untuk dihubungi. Jerry membagikan dokumennya dengan kantor Medicare setempat.
Mengalihkan Rencana Kesehatan
Martha S. baru-baru ini berganti pekerjaan dan harus mengubah rencana kesehatan. Seminggu setelah rencana kesehatannya yang baru berlaku, dia mengunjungi dokter untuk tindak lanjut dari kolesterol tingginya. Bersamaan dengan kunjungan kantornya, Martha juga menjalani beberapa tes darah. Dia terkejut ketika dia menerima EOB yang menunjukkan bahwa klaim dokter dan lab untuk layanannya ditolak. Martha melihat bahwa EOB bukan dari rencana kesehatan barunya.
Martha menelepon kantor dokternya dan menemukan bahwa kantor penagihan belum memperbarui informasinya dan telah menagih paket kesehatan sebelumnya. Setelah mereka memilah rinciannya, kantor medis dapat mengajukan kembali klaim tersebut ke perusahaan asuransi baru Martha.
Perhatikan Setiap EOB dan Tagihan Medis
Pertama, pastikan Anda menerima EOB setelah setiap kunjungan ke dokter Anda atau penyedia layanan kesehatan lainnya. Setiap kali penyedia mengajukan klaim atas nama Anda, perusahaan asuransi Anda harus mengirimkan EOB. Hubungi paket kesehatan Anda jika Anda tidak mendapatkan EOB dalam enam hingga delapan minggu setelah layanan terkait kesehatan. [Medicare Asli mengirimkan Pemberitahuan Ringkasan Medicare setiap tiga bulan, untuk pendaftar yang memiliki klaim selama periode tiga bulan itu. Tidak seperti EOB dari perusahaan asuransi swasta, MSN tidak dikirim setelah setiap klaim.]
Saat Anda Mendapatkan EOB Anda
Periksa untuk memastikan tanggal dan layanan yang Anda terima sudah benar. Jika Anda menemukan kesalahan atau Anda tidak yakin tentang kodenya, hubungi kantor dokter Anda dan minta petugas penagihan untuk menjelaskan hal-hal yang tidak Anda mengerti.
Waspadai kemungkinan penipuan penagihan atau pencurian identitas medis. Jika Anda tidak menerima layanan atau peralatan yang terdaftar di EOB, hubungi paket kesehatan Anda (penipuan langsung - bukan kesalahan - jarang terjadi, tetapi terkadang memang terjadi).
Baca keterangan atau deskripsi kode di bagian bawah atau belakang EOB Anda. Komentar ini akan menjelaskan mengapa rencana kesehatan Anda tidak membayar untuk layanan atau prosedur tertentu atau membayar lebih sedikit. Beberapa komentar umum adalah:
- penyedia di luar jaringan-Anda telah menggunakan penyedia yang tidak termasuk dalam jaringan paket kesehatan Anda dan layanan tersebut mungkin tidak tercakup atau mungkin dikenakan pengurangan dan / atau jaminan koin yang lebih tinggi
- layanan bukan merupakan manfaat yang ditanggung-asuransi Anda tidak menanggung layanan ini, seperti prosedur kosmetik
- layanan medis tidak diperlukan secara medis - dokter Anda belum mendokumentasikan bahwa layanan atau prosedur diperlukan untuk kesehatan atau kesejahteraan Anda
- kode tidak valid-menunjukkan bahwa penyedia layanan kesehatan Anda membuat kesalahan pengkodean, baik dalam diagnosis atau prosedur Anda
Jika klaim Anda ditolak karena salah satu alasan ini, pahamilah bahwa Anda dapat mengajukan banding jika menurut Anda penolakan tersebut tidak benar. Selama rencana kesehatan Anda tidak dikecualikan, Undang-Undang Perawatan Terjangkau menjamin hak Anda untuk mengajukan banding internal, dan jika tidak berhasil, banding eksternal. Itu tidak berarti Anda akan memenangkan banding Anda, tetapi itu berarti bahwa perusahaan asuransi harus mempertimbangkan banding Anda dan juga mengizinkan tinjauan eksternal.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Ada beberapa tahapan dalam proses pengisian dan pengajuan klaim medis. Sepanjang jalan, manusia dan komputer yang terlibat dalam proses tersebut dapat membuat kesalahan. Jika klaim Anda ditolak, jangan malu menghubungi kantor dokter dan paket kesehatan Anda.