Isi
- Apa Arti DRG?
- Menghitung Berapa Banyak Uang yang Diperoleh Rumah Sakit untuk DRG yang Diberikan
- Cara Kerja Tarif Pembayaran Pokok Rumah Sakit
- Apakah Rumah Sakit Menghasilkan atau Kehilangan Uang?
Apa Arti DRG?
DRG adalah singkatan dari kelompok yang berhubungan dengan diagnosis. Sistem DRG Medicare disebut kelompok terkait diagnosis keparahan Medicare, atau MS-DRG, yang digunakan untuk menentukan pembayaran rumah sakit di bawah sistem pembayaran prospektif rawat inap (IPPS). Ini adalah sistem yang digunakan untuk mengklasifikasikan berbagai diagnosis rawat inap rumah sakit ke dalam kelompok dan subkelompok sehingga Medicare dapat membayar tagihan rumah sakit secara akurat.
Gagasan di balik DRG adalah untuk memastikan bahwa penggantian biaya Medicare mencerminkan "peran mendasar yang mencampurkan kasus rumah sakit [yaitu, jenis pasien yang dirawat rumah sakit, dan tingkat keparahan masalah medis mereka] bermain dalam menentukan biayanya"dan jumlah sumber daya yang dibutuhkan rumah sakit untuk merawat pasiennya.
Mulai 6 Februari 2020, diagnosis yang digunakan untuk menentukan DRG didasarkan pada kode ICD-10.
DRG secara historis telah digunakan untuk perawatan rawat inap, tetapi Undang-Undang Penyembuhan Abad ke-21, yang disahkan pada akhir 2016, mewajibkan Pusat Layanan Medicare dan Medicaid untuk mengembangkan beberapa DRG yang berlaku untuk operasi rawat jalan. Ini harus dibuat semirip mungkin dengan DRG yang akan diterapkan pada operasi yang sama yang dilakukan pada pasien rawat inap.
Asuransi Medicare dan swasta juga menguji coba sistem pembayaran baru yang mirip dengan sistem DRG saat ini, tetapi dengan beberapa perbedaan utama, termasuk pendekatan yang menggabungkan layanan rawat inap dan rawat jalan ke dalam satu paket pembayaran. Secara umum, idenya adalah bahwa pembayaran yang dibundel lebih efisien dan menghasilkan hasil pasien yang lebih baik daripada pembayaran biaya untuk layanan (dengan penyedia dibayar berdasarkan setiap layanan yang dilakukan)
Menghitung Berapa Banyak Uang yang Diperoleh Rumah Sakit untuk DRG yang Diberikan
Untuk mengetahui berapa banyak rumah sakit dibayar untuk rawat inap tertentu, Anda harus terlebih dahulu mengetahui DRG apa yang ditugaskan untuk rawat inap tersebut. Selain itu, Anda harus mengetahui tarif pembayaran dasar rumah sakit, yang juga dijelaskan sebagai "tarif pembayaran per kasus". Hubungi departemen penagihan, akuntansi, atau manajemen kasus rumah sakit dan tanyakan berapa tarif pembayaran dasar Medicare.
Setiap DRG diberi bobot relatif berdasarkan jumlah rata-rata sumber daya yang diperlukan untuk merawat pasien yang ditugaskan ke DRG tersebut. Anda dapat mencari bobot relatif untuk DRG khusus Anda dengan mengunduh bagan yang disediakan oleh Pusat Layanan Medicare dan Medicaid dengan mengikuti petunjuk berikut:
- Kunjungi situs web CMS.
- Gulir ke bawah ke No. 3 dari "Tabel."
- Unduh Tabel 5 (peraturan terakhir dan pemberitahuan koreksi; ini untuk Tahun Anggaran 2020).
- Buka file yang menampilkan informasi sebagai spreadsheet Excel (file yang diakhiri dengan ".xlsx").
- Kolom berlabel "bobot" menunjukkan bobot relatif untuk setiap DRG.
Bobot relatif rata-rata adalah 1,0. DRG dengan bobot relatif kurang dari 1.0 kurang intensif sumber daya untuk ditangani dan umumnya lebih murah untuk ditangani. DRG dengan bobot relatif lebih dari 1,0 umumnya membutuhkan lebih banyak sumber daya untuk ditangani dan lebih mahal untuk ditangani. Semakin tinggi bobot relatifnya, semakin banyak sumber daya yang dibutuhkan untuk merawat pasien dengan DRG tersebut. Inilah mengapa situasi medis yang sangat serius, seperti transplantasi organ, memiliki bobot DRG tertinggi.
Untuk mengetahui berapa banyak uang yang dibayar rumah sakit Anda untuk perawatan rumah sakit, Anda harus mengalikan berat DRG Anda dengan tarif pembayaran dasar rumah sakit Anda.
Berikut adalah contoh rumah sakit yang memiliki tarif pembayaran dasar $ 6.000 jika berat DRG Anda adalah 1,3:
$ 6.000 X 1,3 = $ 7.800. Rumah sakit Anda dibayar $ 7.800 untuk rawat inap Anda.
Cara Kerja Tarif Pembayaran Pokok Rumah Sakit
Tingkat pembayaran dasar dipecah menjadi bagian tenaga kerja dan bagian non-tenaga kerja. Porsi tenaga kerja disesuaikan di setiap daerah berdasarkan indeks pengupahan. Porsi non-tenaga kerja bervariasi untuk Alaska dan Hawaii, sesuai dengan penyesuaian biaya hidup.
Karena biaya sumber daya perawatan kesehatan dan tenaga kerja bervariasi di seluruh negeri dan bahkan dari rumah sakit ke rumah sakit, Medicare menetapkan tarif pembayaran dasar yang berbeda untuk setiap rumah sakit yang menerima Medicare. Misalnya, sebuah rumah sakit di Manhattan, New York City mungkin memiliki biaya tenaga kerja yang lebih tinggi, biaya yang lebih tinggi untuk memelihara fasilitasnya, dan biaya sumber daya yang lebih tinggi daripada rumah sakit di Knoxville, Tennessee. Rumah sakit Manhattan mungkin memiliki tingkat pembayaran dasar yang lebih tinggi daripada rumah sakit Knoxville.
Hal-hal lain yang faktor Medicare ke dalam penentuan tarif campuran rumah sakit Anda termasuk apakah itu rumah sakit pendidikan dengan penghuni dan magang, apakah itu di daerah pedesaan atau tidak, dan apakah itu peduli atau tidak bagian yang tidak proporsional dari populasi miskin dan tidak diasuransikan. Masing-masing hal ini cenderung meningkatkan tarif pembayaran dasar rumah sakit.
Setiap Oktober, Medicare menetapkan tarif pembayaran dasar yang baru untuk setiap rumah sakit. Dengan cara ini, Medicare dapat menyesuaikan berapa banyak yang dibayarkan kepada rumah sakit tertentu, tidak hanya berdasarkan tren nasional seperti inflasi, tetapi juga tren regional. Misalnya, saat wilayah geografis menjadi lebih berkembang, rumah sakit di wilayah itu mungkin kehilangan sebutan pedesaannya.
Apakah Rumah Sakit Menghasilkan atau Kehilangan Uang?
Setelah sistem MS-DRG diimplementasikan pada tahun 2008, Medicare menetapkan bahwa tarif pembayaran berbasis rumah sakit telah meningkat sebesar 5,4 persen sebagai hasil dari pengkodean yang lebih baik (yaitu, bukan sebagai akibat dari apa pun yang berkaitan dengan tingkat keparahan masalah medis pasien. ). Jadi, Medicare mengurangi tarif pembayaran dasar untuk memperhitungkan hal ini. Tetapi kelompok rumah sakit berpendapat bahwa peningkatan karena perbaikan pengkodean sebenarnya hanya 3,5 persen dan bahwa tarif dasar mereka telah dikurangi terlalu banyak, mengakibatkan hilangnya pendapatan sebesar $ 41,3 miliar dari tahun 2013 hingga 2028.
Rumah sakit di daerah pedesaan semakin bermasalah, dengan penutupan rumah sakit di daerah pedesaan menjadi lebih umum dalam beberapa tahun terakhir. Ada juga indikasi bahwa bahkan rumah sakit yang mapan dan banyak trafik mengalami kerugian di beberapa daerah, tetapi itu sebagian karena teknologi mahal yang terlalu mahal, direplikasi di beberapa rumah sakit di lokasi geografis yang sama, dan pengeluaran rumah sakit untuk perluasan fasilitas dan infrastruktur.
Rumah sakit nirlaba terbesar, bagaimanapun, memperoleh pendapatan investasi $ 21 miliar pada tahun 2017, dan tentu saja tidak berjuang secara finansial. Tantangannya adalah bagaimana memastikan bahwa beberapa rumah sakit tidak beroperasi di bawah sistem pembayaran yang sama yang menempatkan rumah sakit lain dengan baik ke dalam bidang yang menguntungkan. Namun, itu adalah tugas yang kompleks, yang melibatkan lebih dari sekadar sistem pembayaran berbasis DRG, dan menjanjikan untuk terus menjadi tantangan di masa mendatang.