Isi
Jaringan penyedia asuransi kesehatan adalah sekelompok penyedia layanan kesehatan yang telah mengontrak penyedia asuransi kesehatan (melalui HMO, EPO, atau PPO) untuk memberikan perawatan dengan harga diskon dan menerima harga diskon sebagai pembayaran penuh.Jaringan rencana kesehatan mencakup penyedia perawatan kesehatan seperti dokter perawatan primer, dokter spesialis, laboratorium, fasilitas sinar-X, perusahaan perawatan kesehatan rumah, rumah sakit, penyedia peralatan medis, pusat infus, ahli tulang, ahli penyakit kaki, dan pusat operasi di hari yang sama.
Perusahaan asuransi kesehatan ingin Anda menggunakan penyedia di jaringan mereka karena dua alasan utama:
- Penyedia ini telah memenuhi standar kualitas rencana kesehatan.
- Mereka telah setuju untuk menerima tingkat diskon yang dinegosiasikan untuk layanan mereka, sebagai ganti volume pasien yang akan mereka terima dengan menjadi bagian dari jaringan paket.
Mengapa Jaringan Health Plan Anda Penting
Anda akan membayar pembayaran dan jaminan koin yang lebih rendah ketika Anda mendapatkan perawatan dari penyedia dalam jaringan, dibandingkan dengan saat Anda mendapatkan perawatan dari penyedia di luar jaringan, dan biaya tunai maksimum Anda akan dibatasi pada tingkat yang lebih rendah.
Faktanya, banyak HMO bahkan tidak akan membayar perawatan yang Anda terima dari penyedia di luar jaringan kecuali dalam keadaan yang meringankan. Bahkan PPO yang lebih longgar biasanya mengenakan jaminan koin 20 atau 30% untuk penyedia dalam jaringan dan jaminan koin 50 atau 60% untuk penyedia di luar jaringan dan cenderung memiliki deductible yang lebih tinggi dan jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri saat Anda pergi ke luar jaringan. Dalam beberapa kasus, mereka tidak membatasi biaya out-of-pocket sama sekali jika Anda melihat penyedia out-of-network (ACA mensyaratkan rencana kesehatan untuk membatasi biaya out-of-pocket untuk tunjangan kesehatan penting, tetapi hanya di- jaringan; tidak ada batasan tentang seberapa tinggi biaya yang dikeluarkan jika Anda keluar dari jaringan).
Penyedia dalam jaringan menagih paket kesehatan Anda secara langsung, mengumpulkan hanya jumlah yang dapat dibayar atau dikurangkan dari Anda pada saat layanan (untuk coinsurance, yang merupakan persentase dari jumlah total - bukan tarif tetap seperti copay dan deductible - itu umumnya lebih baik meminta penyedia untuk menagih asuransi terlebih dahulu, dan kemudian tagihan Anda akan ditentukan berdasarkan persentase dari tarif yang dinegosiasikan yang dimiliki operator dengan penyedia).
Namun, penyedia di luar jaringan mungkin tidak mengajukan klaim asuransi untuk Anda. Faktanya, banyak yang mengharuskan Anda membayar sendiri seluruh tagihan dan kemudian mengajukan klaim ke perusahaan asuransi Anda agar perusahaan asuransi dapat membayar Anda kembali. Uang yang banyak di muka dari Anda, dan jika ada masalah dengan klaim, Andalah yang kehilangan uang tersebut.
Penyedia dalam jaringan tidak diizinkan untuk menagih Anda. Mereka harus menerima tarif yang dikontrak, termasuk deductible, copay dan / atau coinsurance, sebagai pembayaran penuh atau mereka akan melanggar kontrak mereka dengan perusahaan asuransi kesehatan Anda.
Tetapi karena penyedia di luar jaringan tidak memiliki kontrak apa pun dengan perusahaan asuransi Anda, aturan tersebut tidak berlaku bagi mereka.Di beberapa negara bagian, penyedia di luar jaringan dapat menagih Anda apa pun yang mereka pilih, tidak peduli apa yang dikatakan perusahaan asuransi kesehatan Anda sebagai biaya yang wajar dan biasa untuk layanan itu. Karena perusahaan asuransi Anda hanya akan membayar persentase dari biaya yang wajar dan biasa (dengan asumsi paket Anda mencakup perawatan di luar jaringan sama sekali - banyak yang tidak), Anda akan terikat untuk seluruh sisa tagihan dengan penyedia di luar jaringan. Jadi, penyedia dalam jaringan biasanya merupakan pilihan terbaik.
Perubahan Jaringan Penyedia Berdasarkan ACA
Undang-undang Perawatan Terjangkau mengharuskan rencana kesehatan untuk mencakup layanan darurat di luar jaringan dengan pembagian biaya yang sama yang akan mereka gunakan jika penyedia berada dalam jaringan.
Tetapi tidak ada persyaratan bahwa ruang gawat darurat di luar jaringan menerima pembayaran tingkat jaringan paket kesehatan Anda sebagai pembayaran penuh. Itu berarti rumah sakit masih diperbolehkan untuk menyeimbangkan tagihan Anda untuk porsi perawatan darurat yang Anda terima yang tidak dibayar oleh pembayaran tingkat jaringan rencana kesehatan Anda (Anda dapat melihat bagaimana ini bisa terjadi, ketika Anda menganggap bahwa rencana kesehatan dinegosiasikan lebih rendah biaya dengan rumah sakit dalam jaringan mereka, dan rumah sakit di luar jaringan mungkin tidak menganggap biaya yang lebih rendah tersebut memadai).
Di pasar individu (asuransi kesehatan yang Anda beli untuk diri sendiri, daripada diperoleh dari perusahaan atau dari program pemerintah seperti Medicare atau Medicaid), jaringan penyedia telah menyempit selama beberapa tahun terakhir. Ada berbagai alasan untuk ini, termasuk:
- Operator asuransi kesehatan berfokus pada pencarian penyedia yang menawarkan nilai terbaik.
- Jaringan yang lebih kecil memberi operator lebih banyak daya tawar dalam hal harga.
- Rencana PPO jaringan luas cenderung menarik pasien yang lebih sakit, dan biaya klaim yang dihasilkan lebih tinggi.
- HMO dengan persyaratan penjaga gerbang membantu perusahaan asuransi menekan biaya, berbeda dengan PPO di mana pasien dapat memilih untuk pergi langsung ke spesialis dengan biaya lebih tinggi.
Operator asuransi di pasar individu tidak dapat lagi menggunakan penjaminan medis untuk menolak perlindungan bagi orang-orang dengan kondisi yang sudah ada sebelumnya. Dan pertanggungan yang harus mereka berikan cukup seragam dan luas, berkat persyaratan manfaat kesehatan esensial ACA. Operator juga dibatasi dalam hal persentase dolar premium yang dapat mereka keluarkan untuk biaya administrasi.
Semua ini membuat mereka memiliki lebih sedikit pilihan untuk bersaing dalam harga. Salah satu jalan yang masih mereka miliki adalah beralih dari rencana PPO jaringan luas yang lebih mahal ke HMO jaringan sempit. Itu telah menjadi tren di banyak negara bagian selama beberapa tahun terakhir, dan beberapa negara bagian tidak lagi memiliki operator besar yang menawarkan paket PPO di pasar individu. Untuk pendaftar yang sehat, hal ini umumnya tidak menjadi masalah, karena mereka cenderung tidak memiliki daftar lengkap penyedia yang ingin tetap mereka gunakan. Tetapi jaringan PPO yang luas cenderung menarik pendaftar yang sakit - meskipun preminya lebih tinggi - karena PPO memungkinkan akses ke lebih banyak spesialis dan fasilitas medis. Karena rencana kesehatan tidak dapat lagi mendiskriminasi pendaftar yang sakit dengan menolak cakupan mereka, banyak operator memilih untuk membatasi jaringan mereka.
Di beberapa negara bagian, jaringan berjenjang tersedia, dengan pembagian biaya yang lebih rendah untuk pasien yang menggunakan penyedia di tingkat pilihan operator.
Semua ini berarti semakin penting untuk meninjau detail jaringan rencana kesehatan Anda, sebaiknya sebelum Anda perlu menggunakan perlindungan Anda. Pastikan Anda memahami apakah rencana Anda akan mencakup perawatan di luar jaringan (banyak yang tidak) dan jika mereka mau, berapa biayanya. Pastikan Anda tahu apakah rencana Anda mengharuskan Anda untuk mendapatkan rujukan dari dokter perawatan primer Anda sebelum Anda menemui spesialis, dan untuk layanan apa pra-otorisasi diperlukan. Semakin banyak Anda mengetahui tentang jaringan paket Anda, semakin berkurang stresnya ketika Anda pada akhirnya perlu menggunakan perlindungan Anda untuk klaim medis yang signifikan.