Isi
Ketika dokter Anda merekomendasikan tes, pengobatan, atau prosedur dan asuransi kesehatan Anda tidak mau membayarnya, itu bisa menakutkan. Jika ada tes alternatif, pengobatan, atau prosedur yang akan berhasil dan rencana kesehatan Anda akan menanggungnya, maka situasi ini hanyalah gangguan yang menjengkelkan. Tapi, jika tes, pengobatan, atau prosedurnya adalah hanya hal yang akan berhasil, situasinya bisa mengancam jiwa.Saat klaim atau penolakan pra-otorisasi ini terjadi pada Anda, biasanya Anda marah dan ingin melawan penolakan tersebut. Namun, sebelum Anda menghabiskan energi untuk pertempuran ini, pertama-tama pastikan Anda tahu persis apa yang terjadi dan mengapa rencana kesehatan Anda tidak membuahkan hasil.
Saat menyelidiki penyebab penolakan klaim atau penolakan permintaan pra-otorisasi, Anda akan mendapatkan wawasan berharga tentang standar perawatan untuk masalah medis tertentu Anda, serta bagaimana "pemikiran" perusahaan asuransi kesehatan Anda. Anda akan menjadi pejuang yang lebih kompeten jika bertengkar dengan perusahaan asuransi kesehatan Anda menjadi perlu.
Alasan Asuransi Kesehatan Anda Tidak Membayar untuk Perawatan yang Dikatakan Dokter Anda Butuhkan
1. Yang Anda butuhkan bukanlah manfaat yang tercakup dari rencana kesehatan Anda.
Ketika rencana kesehatan Anda menyangkal klaim Anda atau menolak permintaan pra-otorisasi Anda karena alasan ini, pada dasarnya dikatakan bahwa kebijakan Anda tidak mencakup tes, perawatan, atau obat-obatan, apa pun situasinya.
Penanggung Anda Sebaiknya tahu persis apa manfaat yang diberikan polis Anda dan apa yang tidak tercakup, tapi terkadang perusahaan asuransi Anda salah. Periksa kebijakan Anda dengan cermat. Jika asuransi kesehatan Anda termasuk dalam pekerjaan Anda, tanyakan kepada kantor manfaat karyawan Anda untuk mengetahui apakah Anda benar-benar memiliki perlindungan untuk layanan yang menurut asuransi kesehatan Anda tidak tercakup.
Di Amerika Serikat, paket kesehatan kelompok kecil dan perorangan sekarang harus mencakup tunjangan kesehatan yang penting, tetapi paket berbasis pemberi kerja kelompok besar dan paket terpisah tidak harus memberikan jaminan yang sama. [Di sebagian besar negara bagian, "kelompok kecil" berarti majikan dengan hingga 50 karyawan. Namun di California, Colorado, New York, dan Vermont, grup dengan hingga 100 karyawan dianggap sebagai grup kecil, yang berarti rencana kesehatan mereka mencakup tunjangan kesehatan yang penting kecuali mereka dikecualikan.]
Jika Anda merasa tidak mendapatkan manfaat pertanggungan yang menurut polis Anda sebenarnya Anda miliki, ikuti prosedur banding yang diuraikan dalam buklet rencana kesehatan Anda. Juga, mintalah bantuan dari kantor tunjangan karyawan Anda jika pertanggungan Anda berdasarkan pekerjaan, atau komisaris asuransi negara Anda jika asuransi Anda tidak berdasarkan pekerjaan.
2. Anda mendapat perawatan dari penyedia di luar jaringan jika cakupan rencana kesehatan Anda terbatas pada penyedia dalam jaringan.
Jika Anda memiliki HMO atau EPO, dengan sedikit pengecualian, cakupan Anda terbatas pada penyedia jaringan yang memiliki kontrak dengan paket kesehatan Anda. Asuransi kesehatan Anda tidak akan membayar jika Anda menggunakan penyedia di luar jaringan.
Jika Anda meminta pra-otorisasi dan permintaan pra-otorisasi Anda ditolak karena penyedia yang Anda pilih, Anda dapat mengirim ulang permintaan menggunakan penyedia dalam jaringan, bukan penyedia di luar jaringan.
Namun, jika Anda sudah mendapatkan perawatan dan rencana kesehatan Anda tidak dapat membayar klaim Anda karena Anda keluar dari jaringan, Anda akan menghadapi pertarungan yang lebih sulit. Anda mungkin berhasil jika Anda dapat menunjukkan bahwa tidak ada penyedia dalam jaringan yang mampu menyediakan layanan tersebut sehingga Anda harus keluar dari jaringan. Anda mungkin juga berhasil jika Anda dapat menunjukkan bahwa itu adalah keadaan darurat dan Anda pergi ke penyedia terdekat yang mampu memberikan perawatan yang Anda butuhkan.
3. Rencana kesehatan Anda tidak menganggap tes, perawatan, atau obat-obatan itu diperlukan secara medis.
Jika klaim atau permintaan pra-otorisasi Anda telah menerima penolakan kebutuhan medis, sepertinya asuransi kesehatan Anda tidak akan membayar karena menurutnya Anda tidak benar-benar membutuhkan perawatan yang direkomendasikan dokter Anda. Ini mungkin yang sebenarnya dikatakan oleh rencana kesehatan Anda, tetapi mungkin juga tidak.
Ada beberapa alasan penolakan kebutuhan medis yang tidak Betulkah berarti rencana kesehatan Anda menganggap perawatan itu tidak perlu. Untuk mencari tahu apa sebenarnya arti penolakan kebutuhan medis Anda, Anda harus melakukan penggalian. Kabar baiknya adalah penggalian ini mungkin menunjukkan kepada Anda jalur untuk mendapatkan permintaan pra-otorisasi Anda disetujui, atau klaim Anda dibayar, jika Anda hanya sedikit mengubah pendekatan Anda.
Jika Anda telah menerima klaim atau pra-otorisasi berdasarkan kebutuhan medis, ini adalah skenario di mana Anda dapat dan harus meminta bantuan dokter Anda. Dokter Anda telah merekomendasikan layanan karena suatu alasan, dan mereka akan dapat mengkomunikasikan alasan itu kepada firma asuransi Anda. Dalam beberapa kasus, firma asuransi kemudian mungkin menyetujui prosedur, atau mereka mungkin bekerja dengan dokter Anda untuk menyetujui pendekatan lain yang secara medis dianggap perlu oleh firma asuransi dan dokter.
Untuk paket kesehatan non-kakek, Undang-Undang Perawatan Terjangkau menjamin hak konsumen atas proses banding internal dan eksternal. Jadi jika klaim atau pra-otorisasi Anda ditolak, jangan menyerah! Anda dan dokter Anda dapat bekerja sama untuk menavigasi proses banding, dan Anda mungkin menemukan bahwa prosedur Anda disetujui atau pengaturan alternatif tercapai yang memungkinkan Anda tetap memiliki perlindungan untuk perawatan yang sesuai dengan situasi Anda.
4. Rencana kesehatan Anda tidak mengakui Anda sebagai anggota yang diuntungkan, dan campur aduk lainnya.
Jenis skenario ini lebih umum daripada yang dibayangkan kebanyakan orang. Dalam sistem perawatan kesehatan yang kompleks saat ini, informasi tentang pertanggungan Anda harus mengalir dengan benar dari perusahaan, pialang asuransi, atau pertukaran asuransi kesehatan ke rencana kesehatan Anda. Jika ada kesalahan atau penundaan di mana pun dalam prosesnya, Anda akan tampak seolah-olah tidak memiliki asuransi kesehatan meskipun sebenarnya Anda memilikinya.
Sejalan dengan hal yang sama, adalah umum bagi perusahaan asuransi kesehatan untuk melakukan outsourcing ke perusahaan manajemen medis pengambilan keputusan tentang apakah tes, perawatan, atau obat Anda akan ditanggung atau tidak. Dalam hal ini, informasi tentang pertanggungan Anda harus mengalir dengan benar dari rencana kesehatan Anda ke kontraktor manajemen medis. Demikian pula, informasi tentang situasi medis Anda harus mengalir dengan benar dari kantor dokter Anda ke rencana kesehatan atau kontraktor manajemen medisnya. Kesalahan apa pun dalam arus informasi ini dapat mengakibatkan penolakan klaim atau penolakan permintaan pra-otorisasi Anda.
Kabar baiknya, penolakan klaim atau penolakan pra-otorisasi ini relatif mudah untuk dibatalkan setelah Anda memahami dengan tepat apa masalahnya. Untuk informasi lebih lanjut, lihat "Bagaimana Campuran Konyol Menyebabkan Penolakan Klaim Asuransi Kesehatan."
5. Rawat inap Anda di rumah sakit salah diklasifikasikan sebagai rawat inap vs observasi.
Jika Medicare atau rencana kesehatan Anda menolak untuk membayar biaya rawat inap di rumah sakit, alasannya mungkin berkaitan dengan ketidaksepakatan tentang status rawat inap Anda yang benar daripada ketidaksepakatan tentang apakah Anda benar-benar membutuhkan perawatan atau tidak. Ketika pasien ditempatkan di rumah sakit, mereka juga ditugaskan status observasi atau status rawat inap sesuai dengan seperangkat aturan dan pedoman yang kompleks.
Rumah sakit dan dokter yang menerima Anda percaya bahwa Anda harus dirawat dalam status rawat inap, sementara Medicare atau rencana kesehatan Anda berpikir Anda seharusnya dirawat di rumah sakit dalam status observasi. Inilah masalahnya: jika Anda dirawat dengan status yang salah, rencana kesehatan Anda atau Medicare mungkin menolak untuk membayar seluruh biaya masuk meskipun perusahaan asuransi Anda setuju bahwa Anda membutuhkan perawatan yang diberikan rumah sakit. Ini seperti pelanggaran teknis.
- Bagikan
- Balik
- Surel
- Teks