Isi
- Mengapa Obat Anda Tidak Ada di Formularium Obat Rencana Kesehatan Anda
- Pedoman yang Diberlakukan Berdasarkan Undang-Undang Perawatan Terjangkau
- Bagaimana jika Anda Membutuhkan Obat yang Tidak Ada dalam Formularium Rencana Anda?
Jika Anda mencoba mengisi resep hanya agar apotek memberi tahu Anda bahwa asuransi kesehatan Anda tidak akan membayarnya, Anda mungkin frustrasi. Sangat menggoda untuk berpikir, “Dokter saya meresepkan obat ini karena saya membutuhkannya. Mengapa perusahaan asuransi kesehatan saya berpikir dapat memberi tahu dokter saya obat apa yang boleh dan tidak boleh saya miliki? "
Pertama, pahami bahwa rencana kesehatan Anda tidak berarti Anda tidak bisa memiliki obat yang diresepkan dokter Anda. Sebaliknya, mengeluarkan obat dari formulariumnya lebih seperti mengatakan bahwa tidak akan membayar obat tertentu itu. Anda mungkin masih memilikinya jika Anda atau orang lain yang membayarnya. Anda juga dapat meyakinkan rencana kesehatan Anda untuk membayar obat yang tidak ada dalam formulariumnya, karena ada proses banding dan Anda serta dokter Anda dapat menggunakannya jika dokter Anda yakin bahwa tidak ada pilihan obat yang adalah pada formularium rencana Anda akan bekerja untuk Anda.
Memahami mengapa rencana kesehatan Anda memilih untuk tidak memasukkan obat yang diresepkan kepada Anda dari formularium obatnya akan membantu Anda memutuskan bagaimana melanjutkan.
Mengapa Obat Anda Tidak Ada di Formularium Obat Rencana Kesehatan Anda
Komite Farmasi & Terapi rencana asuransi kesehatan Anda mungkin mengecualikan obat dari formularium obatnya karena beberapa alasan umum:
- Rencana kesehatan menginginkan Anda menggunakan obat yang berbeda dalam kelas terapi yang sama.
- Obat ini tersedia tanpa resep.
- Obat tersebut belum disetujui oleh U. S. FDA atau masih dalam percobaan.
- Rencana kesehatan memperhatikan tentang keamanan atau efektivitas obat.
- Obat tersebut dianggap sebagai obat "gaya hidup" dan oleh karena itu tidak diperlukan secara medis. Obat-obatan yang digunakan untuk menurunkan berat badan, disfungsi ereksi, atau tujuan kosmetik dapat termasuk dalam kategori ini.
Kelas terapeutik adalah sekelompok obat yang bekerja dengan cara yang sama atau mengobati kondisi tertentu. Contoh kelas terapeutik termasuk antibiotik dan antihistamin. Rencana kesehatan mungkin ingin Anda menggunakan obat yang berbeda dalam kelas terapi yang sama karena beberapa alasan. Satu obat mungkin memiliki rekam jejak keamanan yang lebih baik, lebih sedikit efek samping, atau lebih efektif daripada pesaingnya. Namun, biaya adalah alasan paling umum rencana kesehatan Anda menginginkan Anda menggunakan obat tertentu dan meninggalkan obat pesaing dari formularium obatnya.
Rencana kesehatan mencoba menghemat uang dengan mengarahkan Anda ke pilihan obat resep yang lebih murah dalam kelas terapeutik yang sama. Mereka mungkin melakukan ini dengan menuntut pembayaran yang lebih tinggi untuk obat yang lebih mahal; atau, mereka mungkin meninggalkan obat yang lebih mahal dari formularium obat sama sekali.
Dalam beberapa kasus, rencana kesehatan dapat memutuskan kesepakatan dengan pembuat obat mahal untuk mendapatkan obat dengan harga diskon dengan mengecualikan obat pesaing dari formularium obatnya. Rencana kesehatan menghemat uang dengan mendapatkan obat mahal dengan harga diskon. Produsen obat senang karena akan mendapatkan pangsa pasar yang lebih besar untuk obatnya jika pesaingnya dikeluarkan dari formularium obat rencana kesehatan besar. Satu-satunya pihak yang tidak senang dengan jenis kesepakatan ini adalah pembuat obat yang dikecualikan, dan Anda jika obat yang dikecualikan adalah yang Anda inginkan.
Pedoman yang Diberlakukan Berdasarkan Undang-Undang Perawatan Terjangkau
Formularium obat terus menjadi cara penting bagi perusahaan asuransi untuk mengelola biaya dan memastikan bahwa anggotanya memanfaatkan pengobatan yang efektif. Tetapi karena obat resep adalah salah satu manfaat kesehatan penting dari Undang-Undang Perawatan Terjangkau, ada beberapa peraturan yang telah diberlakukan untuk memastikan bahwa perusahaan asuransi memberikan perlindungan resep yang memadai.
Persyaratan tunjangan kesehatan esensial hanya berlaku untuk rencana individu dan kelompok kecil (yang tidak bersifat kakek atau nenek). Untuk rencana ini, perusahaan asuransi harus memastikan bahwa formularium obat mereka:
- menyertakan setidaknya satu obat di setiap kategori dan kelas Farmakope Amerika Serikat (USP), OR
- sertakan setidaknya jumlah obat yang sama di setiap kategori dan kelas USP seperti rencana yang telah dipilih negara bagian sebagai rencana patokannya (rencana patokan pada dasarnya bertindak sebagai panduan untuk rencana kesehatan individu dan kelompok kecil lainnya di negara bagian)
Dan pengembangan dan pemeliharaan formularium rencana kesehatan harus dipandu oleh rekomendasi dari komite farmasi dan terapeutik yang memenuhi persyaratan komite.
Meskipun rencana kesehatan kelompok besar tidak diharuskan untuk mencakup manfaat kesehatan yang penting dan dengan demikian tidak tunduk pada persyaratan yang sama ini, sebagian besar rencana kelompok besar cenderung memiliki cakupan yang cukup kuat dan formularium obat.
Bagaimana jika Anda Membutuhkan Obat yang Tidak Ada dalam Formularium Rencana Anda?
Jika Anda dan dokter Anda yakin bahwa Anda memerlukan obat yang tidak ada dalam formularium rencana kesehatan Anda, Anda dapat mengajukan permintaan pengecualian formularium, meminta firma asuransi Anda untuk menanggung obat tersebut dan mendokumentasikan alasan-alasan bahwa pilihan yang tercakup lainnya tidak akan berhasil.
Jika rencana kesehatan Anda tidak dikecualikan, itu tunduk pada persyaratan banding internal dan eksternal ACA (ini berlaku untuk rencana kelompok besar juga, selama mereka tidak dikecualikan), yang menjamin akses Anda ke banding yang adil jika perusahaan asuransi Anda menolak permintaan otorisasi Anda sebelumnya atau menolak klaim untuk pengobatan Anda. Itu tidak selalu berarti pengajuan banding Anda akan berhasil, tetapi prosesnya akan adil dan menyertakan opsi untuk peninjauan pihak ketiga eksternal.
Berikut informasi lebih lanjut dari pemerintah federal tentang menarik keputusan rencana kesehatan, dan gambaran umum proses untuk mengajukan banding keputusan formularium obat jika Anda memiliki Medicare Bagian D (termasuk rencana Medicare Advantage dengan cakupan Bagian D terintegrasi).