Isi
- Tujuan Tes
- Risiko dan Kontraindikasi
- Sebelum Tes
- Selama ujian
- Setelah Tes
- Menafsirkan Hasil
- Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Lebih dari 70 juta CT scan dilakukan di Amerika Serikat setiap tahun, menurut penelitian dari Columbia University Medical Center di New York.
Tujuan Tes
CT scan adalah prosedur non-invasif tanpa rasa sakit yang dapat digunakan untuk memvisualisasikan hampir setiap bagian tubuh. Sejak diperkenalkannya teknologi CT pada tahun 1967, prosedur pencitraan telah berkembang dari alat untuk diagnosis medis menjadi yang memiliki aplikasi dalam pencegahan, skrining, dan manajemen penyakit. Ini biasanya digunakan ketika sinar-X tidak dapat memberikan detail yang cukup tentang cedera atau gangguan, terutama dalam situasi darurat di mana waktu sangat penting.
Di antara banyak kegunaan CT scan:
- CT scan perut dapat digunakan untuk mengidentifikasi massa di hati, ginjal, atau pankreas, atau untuk mencari penyebab perdarahan di saluran kemih (hematuria).
- Pemindaian CT dari sistem kardiovaskular dapat digunakan untuk memetakan aliran darah (CT angiografi) dan untuk membantu mendiagnosis gangguan ginjal, aneurisma aorta, aterosklerosis, atau edema paru.
- CT scan jantung dapat membantu mendiagnosis dan memantau penyakit arteri koroner (CAD) atau membantu dalam operasi penggantian katup.
- CT scan kepala dan otak dapat digunakan untuk mencari tumor, perdarahan, trauma tulang, penyumbatan aliran darah, dan kalsifikasi otak (umumnya terlihat pada orang dengan penyakit Parkinson dan demensia).
- Pemindaian CT paru-paru dapat membantu mendeteksi perubahan pada arsitektur paru-paru sebagai akibat dari fibrosis (jaringan parut), emfisema, tumor, atelektasis (paru-paru yang kolaps), dan efusi pleura.
- Pemindaian CT dari sistem kerangka dapat membantu dalam diagnosis cedera tulang belakang, patah tulang patologis, tumor tulang, atau lesi, dan untuk membantu mengevaluasi patah tulang kompleks, osteoporosis, atau kerusakan sendi yang disebabkan oleh artritis.
Mengingat hal ini, dokter Anda mungkin memesan tes ini karena sejumlah alasan, termasuk presentasi gejala yang terkait dengan masalah ini atau lainnya, peristiwa (seperti trauma fisik), hasil dari tes lain yang menunjukkan perlunya evaluasi lebih lanjut, dan / atau kebutuhan untuk memantau masalah yang sudah didiagnosis.
Manfaat dan Batasan
Teknologi CT menawarkan banyak manfaat, terutama dalam situasi darurat di mana gambar kontras tinggi dapat dihasilkan dalam hitungan menit. Informasi tersebut dapat memberi tahu dokter apakah operasi diperlukan atau tidak.
Dalam konteks perawatan darurat, CT scan lebih baik daripada sinar-X, magnetic resonance imagining (MRI), dan positron emission tomography (PET). Hanya USG yang dapat menyamai CT dalam hal kecepatan, tetapi memiliki keterbatasan dalam jenis cedera atau kelainan yang dapat didiagnosis.
Dengan demikian, ada situasi di mana CT mungkin kurang efektif. Misalnya, MRI jauh lebih baik dalam pencitraan organ dan jaringan lunak, termasuk sendi, ligamen, saraf, dan cakram tulang belakang. Dalam situasi non-darurat, MRI dapat memberikan informasi yang lebih berwawasan daripada CT scan.
Di sisi lain, biaya MRI dua kali lipat dan, karena menggunakan gelombang magnet yang kuat, mungkin tidak sesuai untuk orang dengan implan logam (termasuk beberapa alat pacu jantung, sendi buatan, dan implan koklea).
Sebaliknya, teknologi PET dan CT sering digabungkan menjadi unit tujuan ganda, yang disebut sebagai PET-CT. Dengan memberikan informasi anatomik dan metabolik, pemindai PET-CT dapat menawarkan wawasan yang lebih luas saat mendiagnosis atau menentukan stadium kanker.
Risiko dan Kontraindikasi
Meskipun merupakan alat yang berharga untuk diagnosis dan skrining, CT scan memiliki risiko, yang terkait dengan peningkatan risiko kanker dan reaksi terhadap agen kontras.
Resiko Kanker
Perhatian utama yang dimiliki banyak orang tentang CT scan adalah paparan radiasi tingkat "tinggi" dan potensi risiko kanker. Memang benar bahwa CT scan membuat Anda terpapar 100 hingga 1.000 kali lebih banyak radiasi daripada sinar-X konvensional, itu tidak selalu berarti peningkatan proporsional dalam risiko kanker.
Menurut National Cancer Institute (NCI), risiko kanker dari satu CT scan sangat kecil. Jika dibandingkan dengan risiko kanker seumur hidup rata-rata di antara orang Amerika (satu dari lima), risiko dari CT scan lebih atau kurang dalam kisaran satu dari 2.000. Dampak aditif diterjemahkan menjadi risiko seumur hidup sekitar 20,05% dibandingkan dengan rata-rata umum 20%.
Anak-anak mungkin memiliki risiko tertinggi karena fakta bahwa mereka memiliki lebih banyak tahun untuk hidup setelah prosedur dibandingkan dengan, katakanlah, seseorang yang berusia 50-an, 60-an, atau 70-an. Namun, tinjauan studi tahun 2012 meragukan kesombongan itu dan tidak menemukan hubungan yang jelas antara radiasi medis dan risiko kanker pada anak-anak.
Meskipun hal ini tidak menunjukkan bahwa tidak ada risiko, bila digunakan dengan tepat, manfaat CT scan hampir selalu lebih besar daripada risiko yang mungkin terjadi. Jika Anda pernah menjalani satu atau lebih CT scan di masa lalu, penting untuk memberi tahu dokter Anda jika yang baru dipesan.
Agen Kontras
Agen kontras, juga dikenal sebagai agen radiokontras atau pewarna kontras, digunakan dalam CT scan untuk menyoroti struktur yang sulit dibedakan dari sekitarnya, seperti otak, tulang belakang, hati, atau ginjal. Sebagian besar berbasis yodium dan disuntikkan secara intravena (ke pembuluh darah) sebelum pemindaian.
Untuk pemeriksaan gastrointestinal tertentu, larutan oral atau enema mungkin diperlukan. Barium sulfat dan Gastrografin berbasis yodium (diatrizoat) paling sering digunakan.
Efek samping agen kontras dapat terjadi di mana saja dari 1% hingga 12% kasus, tergantung pada agen yang digunakan, menurut penelitian yang diterbitkan di Jurnal Internasional AngiologiEfek samping dapat berkisar dari ringan hingga mengancam jiwa dan berkembang mulai dari satu jam hingga tujuh hari setelah pemberian dosis.
Efek samping yang umum termasuk:
- Pembilasan
- Ruam
- Gatal
- Pilek
- Batuk
- Pusing
- Kram perut
- Sembelit
- Mual
- Muntah
Diabetes, asma, penyakit jantung, gangguan tiroid, dan gangguan ginjal dapat meningkatkan risiko efek samping.
Mereka yang alergi terhadap agen radiokontras harus diobati terlebih dahulu dengan antihistamin dan steroid sebelum menerima kontras.
Reaksi alergi yang mengancam jiwa-dikenal sebagai anafilaksis-dapat terjadi antara 0,01% dan 0,2% kasus. Gejala termasuk sesak napas, gatal-gatal, pembengkakan wajah, napas jantung cepat, gangguan pernapasan, kram perut, dan perasaan yang akan datang malapetaka. Jika tidak segera ditangani, anafilaksis dapat menyebabkan kejang, koma, syok, bahkan kematian.
Pertimbangan Pediatrik
Menurut NCI, antara 5 juta hingga 9 juta CT scan dilakukan pada anak-anak di Amerika Serikat, termasuk bayi dan balita, setiap tahun. Sementara risiko seumur hidup kanker pada anak-anak dari satu CT scan rendah, NCI menganjurkan agar prosedur disesuaikan sehingga dosis radiasi serendah mungkin diberikan untuk mencapai hasil pencitraan yang jelas.
Ini akan melibatkan:
- Melakukan CT scan hanya jika diperlukan
- Mempertimbangkan modalitas lain yang tidak memancarkan radiasi, seperti ultrasound dan magnetic resonance imaging (MRI)
- Menyesuaikan tingkat radiasi berdasarkan ukuran dan berat badan anak
- Mempersempit pemindaian ke area terkecil yang diperlukan
- Mengurangi resolusi pemindaian jika gambar berkualitas tinggi tidak mutlak diperlukan
Jika lebih dari satu CT scan dianjurkan, diskusikan manfaat dan risikonya dengan dokter Anda dan jangan ragu untuk bertanya apakah ada cara lain untuk mencapai diagnosis yang andal.
Pertimbangan Kehamilan
Jika Anda sedang atau mencurigai Anda mungkin hamil, atau telah mencoba untuk hamil, beri tahu dokter Anda. Secara umum, jika perut atau panggul tidak dipindai, risiko janin Anda dapat diabaikan. Jika CT scan melibatkan perut atau panggul, risiko pada bayi Anda masih tergolong kecil, menurut panduan dari American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).
Demikian pula, agen kontras oral dan rektal tidak diserap dalam aliran darah dan tidak dapat membahayakan janin. Sementara agen intravena dapat melewati plasenta dan memasuki sirkulasi janin, penelitian pada hewan sampai saat ini belum menunjukkan bukti adanya bahaya.
Sekecil apa pun risikonya, sebaiknya bicarakan dengan dokter Anda tentang prosedur apa pun yang dilakukan selama kehamilan sehingga Anda dapat membuat pilihan yang tepat.
Sehubungan dengan menyusui, barium tidak diserap ke dalam aliran darah dan tidak akan diteruskan ke bayi Anda melalui ASI. Sementara kurang dari 1% larutan berbasis yodium dapat ditularkan melalui ASI, ACOG telah menyimpulkan bahwa jumlah ini tidak dapat membahayakan bayi dan tidak menjamin gangguan menyusui.
Karena itu, beberapa ibu mungkin lebih memilih pendekatan yang lebih konservatif dan memilih untuk menghindari menyusui selama 24 hingga 48 jam setelah tes. (Dalam kasus seperti itu, memompa persediaan beberapa hari sebelumnya dapat membuat Anda kesal.)
Kontraindikasi
Pemindaian CT hampir selalu dihindari selama kehamilan kecuali manfaat dari tes ini jelas melebihi potensi risikonya.
Kontraindikasi lain mungkin termasuk:
- Alergi yodium yang diketahui
- Hipotiroidisme atau pembesaran tiroid (gondok)
- Pengobatan radioiodine terencana untuk kanker tiroid
- Perforasi gastrointestinal (untuk larutan oral atau rektal)
Dari sudut pandang praktis, obesitas dapat mengecualikan penggunaan CT scan mengingat sebagian besar mesin hanya dapat mengakomodasi bobot kurang dari 425 hingga 450 pon dan pengukuran punggung-ke-perut kurang dari 28 inci.
Sebelum Tes
Persiapan untuk CT scan dapat bervariasi berdasarkan jenis kondisi yang didiagnosis dan apakah agen kontras sedang digunakan. Dokter Anda akan memberi Anda instruksi spesifik berdasarkan tujuan tes.
Pengaturan waktu
Dari kedatangan hingga selesai, pengangkatan harus memakan waktu sekitar satu hingga dua jam, tergantung pada persiapan yang dibutuhkan. Pemindaian itu sendiri tanpa agen kontras akan memakan waktu sekitar 15 hingga 30 menit untuk dilakukan. Mesin yang lebih baru dapat menjalankan pemindaian hanya dalam beberapa menit.
Jika agen kontras digunakan, dibutuhkan waktu mulai dari beberapa menit hingga satu jam agar larutan bersirkulasi penuh melalui aliran darah atau saluran gastrointestinal. Bersiaplah untuk mengakomodasi penundaan saat menjadwalkan tes dan mencoba datang 15 menit lebih awal untuk masuk.
Lokasi
Tes ini biasanya dilakukan di rumah sakit atau fasilitas radiologi independen. Sistem pencitraan CT yang lebih baru terdiri dari unit besar berbentuk donat dan meja pemindaian bermotor yang masuk dan keluar dari pemindai. Di tengah terowongan (gantry) adalah serangkaian pemancar dan detektor sinar-X. Ini jauh lebih tidak sesak dan keras dibandingkan dengan sistem yang lebih lama.
Radiografer akan melakukan CT scan dari ruang kendali aman radiasi yang berdekatan dengan ruang pemindaian.
Apa yang Harus Dipakai
Tergantung pada bagian tubuh Anda yang dipindai, beberapa atau semua pakaian Anda mungkin perlu dilepas. Kenakan pakaian yang nyaman tanpa ritsleting, kancing, paku keling, atau kancing (seperti baju olahraga).
Meskipun ruang penyimpanan terkunci mungkin disediakan, tinggalkan barang berharga apa pun di rumah. Karena Anda harus melepaskan apa pun yang terbuat dari logam dari situs pemindaian (termasuk kacamata, perhiasan, dan tindikan), sebaiknya tinggalkan aksesori yang tidak penting di rumah.
Makanan dan minuman
Pembatasan makanan dan minuman mungkin diperlukan untuk beberapa prosedur CT, terutama yang melibatkan agen kontras. Dalam kasus seperti itu, Anda mungkin diminta untuk berhenti makan atau minum enam sampai delapan jam sebelumnya.
Obat-obatan tertentu mungkin juga perlu dihentikan sementara. Beri tahu dokter Anda tentang setiap dan semua obat yang mungkin Anda pakai, apakah itu resep, over-the-counter, atau rekreasi.
Jika agen kontras rektal telah dipesan, Anda harus menjalani persiapan usus sehari sebelum prosedur, yang melibatkan pembatasan makanan dan pencahar untuk memastikan usus bersih sepenuhnya dari kotoran.
Apa yang dibawa
Pastikan untuk membawa ID dan kartu asuransi kesehatan Anda saat masuk di lab. Jika anak Anda sedang menjalani pemindaian, Anda mungkin ingin membawa mainan lunak jika mereka sangat cemas.
Jika agen kontras rektal dipesan, Anda mungkin ingin membawa pembalut untuk mencegah kebocoran anus setelah larutan dikeluarkan dari usus besar.
Biaya dan Asuransi Kesehatan
Biaya CT scan konvensional tanpa agen kontras adalah antara $ 600 dan $ 1.500 tergantung pada negara bagian tempat Anda tinggal dan fasilitas yang Anda pilih. Evaluasi yang lebih ekstensif dengan agen kontras mungkin mencapai $ 5.000.
Biasanya, CT scan memerlukan beberapa bentuk pra-otorisasi asuransi. Dokter Anda dapat mengirimkan permintaan ini atas nama Anda. Jika pemindaian ditolak, tanyakan alasannya secara tertulis. Anda kemudian dapat membawa surat tersebut ke kantor perlindungan konsumen negara bagian Anda untuk mendapatkan bantuan dalam mengajukan banding. Dokter Anda juga harus memberikan motivasi tambahan mengapa tes ini penting.
Jika disetujui, pastikan untuk mencari tahu berapa pengeluaran Anda sendiri nantinya. Jika Anda tidak diasuransikan atau kurang diasuransikan, carilah harga terbaik. Umumnya, unit radiologi rumah sakit lebih mahal daripada unit independen.
Anda juga dapat menanyakan apakah lab menawarkan opsi pembayaran yang fleksibel. Jika Anda tidak diasuransikan, tanyakan apakah mereka memiliki program bantuan pasien dengan struktur harga berjenjang.
Selama ujian
Tes ini akan dilakukan oleh ahli radiografi terlatih khusus di ruang pemindaian. Seorang perawat juga mungkin hadir.
Pra-Tes
Pada hari tes, setelah masuk dan mengonfirmasi informasi asuransi Anda, Anda mungkin diminta untuk menandatangani formulir persetujuan yang menyatakan bahwa Anda memahami tujuan dan risiko prosedur. Anda kemudian akan dibawa ke ruang ganti untuk mengganti pakaian Anda.
Jika Anda menjalani CT konvensional, sekarang Anda siap untuk mengambil posisi di ruang pemindaian. Tetapi jika dokter Anda telah memerintahkan agar tes Anda dilakukan dengan agen kontras, Anda perlu menjalani beberapa persiapan tambahan:
- Jika agen kontras IV dipesan, Anda akan diposisikan di atas meja di ruang pemindaian dan saluran infus akan dimasukkan ke pembuluh darah, biasanya di lengan atau selangkangan, setelah itu agen kontras disuntikkan. Dalam beberapa kasus, agen dapat disuntikkan langsung ke sendi (arthrogram) atau tulang belakang bagian bawah (myelogram). Anda mungkin mengalami kemerahan singkat atau rasa logam di mulut Anda. Tergantung pada bagian tubuh yang dipindai, Anda mungkin perlu menunggu dalam posisi bersandar atau tengkurap selama beberapa menit atau lebih. Garis IV tetap di tempatnya sampai akhir pemindaian.
- Jika agen kontras oral dipesan, Anda akan diminta untuk minum zat berkapur (barium) atau berair (Gastrografin) sebelum memasuki ruang pemindaian. Bergantung pada bagian tubuh yang diperiksa, Anda mungkin perlu menunggu 30 hingga 60 menit sebelum pemindaian dapat dilakukan. Beri tahu perawat atau radiografer jika Anda mengalami mual atau stres dalam bentuk apa pun.
- Jika agen kontras rektal dipesan, Anda akan diposisikan di atas meja di ruang pemindaian dan rektum Anda akan dilumasi. Tabung enema akan dimasukkan untuk secara bertahap mengisi usus besar Anda dengan zat kontras (dan terkadang udara). Untuk meredakan kejang otot, Anda mungkin diberikan suntikan Buscopan (butylscopolamine). Balon di ujung tabung kemudian dipompa untuk mencegah kebocoran dan disimpan di sana sampai pemindaian selesai.
Tergantung pada penyelidikan, Anda mungkin diminta untuk berbaring telentang, menyamping, atau perut. Meja dapat dinaikkan atau diturunkan, dan tali serta bantal dapat digunakan untuk membuat Anda tetap pada posisinya dan membantu Anda tetap diam selama ujian. Meskipun tidak bergerak saat pemindaian dilakukan sangat penting, sistem CT multi-detektor yang lebih baru cepat dan mudah, mengurangi jumlah waktu yang Anda butuhkan untuk menahan posisi Anda.
Jika Anda menemani anak Anda, Anda perlu memakai celemek pelindung untuk meminimalkan paparan radiasi. Selama pemindaian yang sebenarnya, Anda akan tetap berada di ruang kontrol dengan ahli teknologi tetapi akan dapat berkomunikasi dengan anak Anda melalui speaker dua arah.
Sepanjang Tes
Ketika tiba waktunya untuk memulai, teknisi akan memberi tahu Anda dengan berkomunikasi dengan Anda melalui speaker. Pada awalnya, meja bermotor akan keluar masuk pemindai dengan cepat. Ini untuk memastikan bahwa meja berada pada posisi awal yang benar dan pemindaian akan mencakup seluruh bagian tubuh yang diperiksa. Anda juga akan melihat garis cahaya khusus yang diproyeksikan ke tubuh Anda untuk memastikan bahwa Anda berada di posisi yang benar.
Dari sana, meja akan bergerak perlahan melalui pemindai. Gantry akan berputar di sekitar Anda saat pemancar sinar-X menghasilkan serangkaian balok. Sinar akan melewati tubuh Anda dan diterima oleh detektor yang sesuai.
Selama setiap pemindaian, ingatlah untuk tetap diam.Dalam beberapa kasus, Anda mungkin diminta untuk menahan napas. Posisi Anda juga dapat diubah untuk mendapatkan pandangan yang berbeda. Tidak seperti pemindai CT yang lama, unit yang lebih baru hanya mengeluarkan sedikit suara dengung, desingan, atau bunyi klik. Anda tidak akan merasakan sakit dari pemindaian itu sendiri.
Jika Anda perlu bersin atau gatal, atau kram, beri tahu teknisi. Tidak ada masalah dengan menghentikan tes untuk sementara waktu. Dalam beberapa kasus, teknisi mungkin dapat membuat Anda lebih nyaman tanpa menghalangi pencitraan.
Komputer kemudian akan menerjemahkan sinyal menjadi serangkaian gambar penampang (tomografi) yang disebut irisan. Dengan menggunakan pemrosesan digital geometris, irisan dua dimensi dapat diubah menjadi gambar 3D akhir.
Tes Pasca
Setelah pemindaian selesai, radiografer akan memeriksa ulang untuk memastikan gambar divisualisasikan dengan jelas.
- Jika agen kontras IV digunakan, jalur infus akan dilepas dan luka tusuk dibalut.
- Jika agen kontras oral digunakan, Anda akan diberi segelas air dan didorong untuk minum banyak cairan.
- Jika agen kontras rektal digunakan, larutan akan diekstraksi dari usus besar melalui tabung enema. Setelah selang dilepas, Anda akan dibawa ke kamar kecil untuk membuang sisanya ke toilet. Pembalut mungkin disediakan untuk melindungi pakaian Anda dari kebocoran. Pencahar juga dapat ditawarkan untuk membantu membersihkan usus dan mencegah sembelit.
Dalam kebanyakan kasus, Anda dapat berganti pakaian kembali dan menyetir sendiri ke rumah atau ke kantor.
Setelah Tes
Kebanyakan zat kontras berbasis yodium memiliki waktu paruh antara dua hingga empat jam, yang berarti zat tersebut sepenuhnya dibersihkan dari tubuh Anda dalam satu atau dua hari. Sebagian besar larutan akan dikeluarkan melalui urin, jadi minumlah banyak cairan.
Jika Anda diberi larutan barium, Anda mungkin mengalami sembelit jangka pendek, dan kotoran Anda mungkin berkapur selama satu atau dua hari. Jika Anda tidak buang air besar setelah dua hari, hubungi dokter Anda. Barium enema terkadang dapat menyebabkan impaksi dan menyebabkan obstruksi usus. Enema khusus mungkin diperlukan untuk membersihkan impaksi.
Radiasi dari CT scan tidak akan tinggal di dalam tubuh, dan Anda tidak akan membahayakan siapa pun yang Anda sentuh, cium, atau berdiri dekat.
Terlepas dari jenis CT yang dilakukan, hubungi dokter Anda jika Anda mengalami gejala yang tidak biasa, termasuk demam, menggigil, muntah, sesak napas, atau detak jantung yang cepat.
Menafsirkan Hasil
Dokter Anda akan menerima hasil CT scan dalam satu atau dua hari. Selain gambar, ahli radiologi akan menyiapkan laporan rinci yang menguraikan temuan normal dan abnormal.
CT scan kadang-kadang dapat memberikan bukti pasti tentang suatu kelainan, terutama patah tulang; batu ginjal; gumpalan; atau penyempitan (stenosis) pembuluh darah, saluran udara, atau usus.
Di lain waktu, pemindaian hanya dapat menyarankan apa yang sedang terjadi. Hal ini terutama terjadi pada pertumbuhan abnormal, lesi, dan tumor. Penyelidikan lebih lanjut sering diperlukan untuk menentukan apakah pertumbuhan itu jinak atau ganas dan jenis sel apa yang mungkin terlibat.
Dalam beberapa kasus, tidak ada masalah yang ditemukan. Ini tidak berarti bahwa Anda harus di bersihkan. Ini hanya menunjukkan bahwa tidak ada yang terdeteksi berdasarkan batasan teknologi CT.
Berdasarkan hasil, dokter Anda mungkin menawarkan rencana perawatan atau merekomendasikan pengujian lebih lanjut.
Mengikuti
Jika penyelidikan lebih lanjut diperlukan, diagnosis mungkin melibatkan tes darah, tes urin, kultur, biopsi jaringan, tes pencitraan lain, atau bahkan operasi eksplorasi.
Jika dicurigai adanya kanker, kombinasi PET-CT scan dapat memberikan bukti yang lebih pasti tentang keganasan bersamaan dengan biopsi pertumbuhan itu sendiri.
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Seakurat dan secepat CT scan, hasilnya terkadang terbuka untuk interpretasi. Jika gejala Anda berlanjut meskipun hasil "normal", bicarakan dengan dokter Anda tentang pilihan tes lain, atau mintalah rujukan ke spesialis yang mungkin dapat memperluas penyelidikan. Jangan pernah takut untuk mencari opini kedua atau meminta agar file Anda diteruskan ke dokter lain.
Gambar CT saat ini disimpan sebagai file data elektronik dan dapat dikirim melalui email atau cara lain bila diperlukan.