Isi
- Latar Belakang
- Tantangan Pengobatan
- Bagaimana Pembayaran DRG Dihitung
- Dampak DRG pada Perawatan Kesehatan
Sejak 1980-an, sistem DRG telah menyertakan komponen semua-pembayar untuk pasien non-Medicare, serta sistem MS-DRG untuk pasien Medicare. Sistem MS-DRG lebih banyak digunakan, dan itulah yang akan kita fokuslah dengan artikel ini. Di bawah pendekatan DRG Medicare, Medicare membayar rumah sakit sejumlah yang telah ditentukan di bawah sistem pembayaran prospektif rawat inap (IPPS), dengan jumlah yang tepat berdasarkan DRG atau diagnosis pasien. [Sistem yang berbeda, disebut Pembayaran Calon Rumah Sakit Perawatan Jangka Panjang System (LTCH-PPS) digunakan untuk rumah sakit perawatan akut jangka panjang, berdasarkan DRG yang berbeda di bawah sistem Medicare Severity Long-Term Care Diagnosis-Related Groups, atau MS ‑ LTC ‑ DRGs.]
Saat pasien keluar dari rumah sakit, Medicare akan menetapkan DRG berdasarkan diagnosis utama yang menyebabkan rawat inap, ditambah hingga 24 diagnosis sekunder. DRG juga dapat dipengaruhi oleh prosedur khusus yang diperlukan untuk merawat pasien (karena dua pasien dengan kondisi yang sama mungkin membutuhkan jenis perawatan yang sangat berbeda). Dan usia dan jenis kelamin pasien juga dapat menjadi pertimbangan untuk DRG.
Jika rumah sakit merawat pasien dengan pengeluaran kurang dari pembayaran DRG, itu menghasilkan keuntungan. Jika rumah sakit membelanjakan lebih dari pembayaran DRG untuk merawat pasien, ia kehilangan uang.
Latar Belakang
Jika Anda dirawat di rumah sakit sebelum sistem DRG diperkenalkan pada 1980-an, rumah sakit akan mengirimkan tagihan ke Medicare atau perusahaan asuransi Anda yang mencakup biaya untuk setiap Band-Aid, X-ray, usap alkohol, pispot, dan aspirin, serta biaya kamar untuk setiap hari Anda berada di rumah sakit.
Ini mendorong rumah sakit untuk membuat Anda dirawat di rumah sakit selama mungkin dan melakukan sebanyak mungkin kepada Anda selama Anda berada di rumah sakit. Lagi pula, semakin lama Anda berada di rumah sakit, semakin banyak uang yang dihasilkan rumah sakit untuk biaya kamar. Semakin banyak prosedur yang Anda lakukan saat dirawat di rumah sakit, semakin banyak Band-Aids, X-ray, dan penyeka alkohol yang Anda gunakan.
Ketika biaya perawatan kesehatan naik, pemerintah mencari cara untuk mengendalikan biaya sambil mendorong rumah sakit untuk memberikan perawatan dengan lebih efisien. Hasilnya adalah DRG. Mulai tahun 1980-an, DRG mengubah cara Medicare membayar rumah sakit.
Alih-alih membayar setiap hari Anda di rumah sakit dan setiap Band-Aid yang Anda gunakan, Medicare membayar satu jumlah untuk rawat inap Anda sesuai dengan DRG Anda, yang didasarkan pada usia, jenis kelamin, diagnosis, dan prosedur medis yang terlibat di dalamnya. perhatianmu.
Tantangan Pengobatan
Idenya adalah bahwa setiap DRG mencakup pasien yang memiliki diagnosis klinis serupa, dan yang perawatannya membutuhkan jumlah sumber daya yang sama untuk dirawat. Sistem DRG dimaksudkan untuk menstandarisasi penggantian biaya rumah sakit, dengan mempertimbangkan lokasi rumah sakit, jenis pasien yang dirawat, dan faktor regional lainnya.
Penerapan sistem DRG bukannya tanpa tantangan. Metodologi penggantian telah mempengaruhi keuntungan banyak rumah sakit swasta, menyebabkan beberapa menyalurkan sumber daya mereka ke layanan dengan keuntungan lebih tinggi.
Untuk mengatasi hal ini, Affordable Care Act (ACA) memperkenalkan reformasi pembayaran Medicare, termasuk pembayaran yang dibundel dan Accountable Care Organizations (ACOs). Namun, DRG tetap menjadi kerangka struktural sistem pembayaran rumah sakit Medicare.
Bagaimana Pembayaran DRG Dihitung
Medicare dimulai dengan menghitung biaya rata-rata dari sumber daya yang diperlukan untuk merawat pasien Medicare di DRG tertentu, yang meliputi diagnosis primer, diagnosis sekunder dan komorbiditas, prosedur medis yang diperlukan untuk merawat pasien, serta usia dan jenis kelamin pasien. Tarif dasar itu kemudian disesuaikan berdasarkan berbagai faktor, termasuk indeks upah untuk area tertentu (misalnya, rumah sakit di NYC membayar upah lebih tinggi daripada rumah sakit di pedesaan Kansas, dan itu tercermin dalam tarif pembayaran yang didapat setiap rumah sakit. untuk DRG yang sama).
Untuk rumah sakit di Alaska dan Hawaii, bahkan bagian non-tenaga kerja dari jumlah pembayaran dasar DRG disesuaikan dengan faktor biaya hidup. Ada juga penyesuaian pembayaran dasar DRG jika rumah sakit merawat banyak pasien yang tidak diasuransikan atau jika itu adalah rumah sakit pendidikan.
Biaya DRG dasar dihitung ulang setiap tahun dan dirilis ke rumah sakit, asuransi, dan penyedia kesehatan lainnya melalui Pusat Layanan Medicare dan Medicaid (CMS).
Dampak DRG pada Perawatan Kesehatan
Sistem pembayaran DRG mendorong rumah sakit menjadi lebih efisien dalam merawat pasien dan menghilangkan insentif bagi rumah sakit untuk memperlakukan pasien secara berlebihan. Namun, ini adalah pedang bermata dua karena rumah sakit sekarang sangat ingin memulangkan pasien sesegera mungkin dan terkadang dituduh memulangkan pasien sebelum mereka cukup sehat untuk pulang dengan selamat.
Medicare memiliki aturan yang menghukum rumah sakit dalam keadaan tertentu jika pasien masuk kembali dalam waktu 30 hari. Ini dimaksudkan untuk mencegah pemulangan awal, sebuah praktik yang sering digunakan untuk meningkatkan tingkat perputaran hunian tempat tidur.
Selain itu, di beberapa DRG, rumah sakit harus membagi sebagian pembayaran DRG dengan fasilitas rehabilitasi atau penyedia layanan kesehatan di rumah jika pasien akan dibawa ke fasilitas rehabilitasi rawat inap atau dengan bantuan kesehatan di rumah.
Karena pasien dapat dipulangkan dari rumah sakit lebih cepat dengan layanan fasilitas rehabilitasi rawat inap atau perawatan kesehatan di rumah, rumah sakit berkeinginan untuk melakukannya karena kemungkinan besar mendapat keuntungan dari pembayaran DRG. Namun, Medicare mengharuskan rumah sakit untuk membagi sebagian pembayaran DRG dengan fasilitas rehabilitasi atau penyedia perawatan kesehatan di rumah untuk mengimbangi biaya tambahan yang terkait dengan layanan tersebut.
Pembayaran IPPS berdasarkan DRG pasien Medicare juga mencakup layanan rawat jalan yang diberikan rumah sakit (atau entitas milik rumah sakit) kepada pasien dalam tiga hari menjelang rawat inap. Layanan rawat jalan biasanya tercakup dalam Medicare Bagian B, tetapi ini merupakan pengecualian dari aturan itu, karena pembayaran IPPS berasal dari Medicare Bagian A.
Bagaimana DRG Menentukan Apa Rumah Sakit Dibayar