Isi
- Pemberitahuan Ringkasan Medicare
- Mengajukan Banding Medicare
- Lima Tingkat Banding Medicare
- Jenis Lain dari Banding Medicare
Pemberitahuan Ringkasan Medicare
Medicare Summary Notice (MSN) adalah formulir yang akan Anda terima setiap tiga bulan (setiap tiga bulan) yang mencantumkan semua layanan Medicare yang Anda terima selama waktu itu, jumlah yang dibayarkan Medicare, dan biaya yang tidak ditanggung, di antara informasi lainnya. Harap dicatat bahwa MSN dikirim ke orang-orang dengan Medicare Asli (Bagian A dan Bagian B), bukan ke orang-orang di Medicare Advantage. Ini bukan tagihan dan dapat dikirimkan kepada Anda dari perusahaan yang ditugaskan untuk memproses klaim Medicare Anda, bukan dari Medicare itu sendiri.
Ketika Anda menemukan bahwa Medicare telah menolak pembayaran untuk layanan tertentu, Anda mungkin ingin mengajukan banding. Namun, hal pertama yang ingin Anda lakukan adalah menghubungi kantor dokter Anda untuk mendapatkan informasi. Ada kemungkinan bahwa kantor tidak menggunakan kode diagnostik ICD-10 yang benar. Memperbaiki ini bisa jadi cukup untuk mendapatkan liputan tanpa harus melalui proses formal naik banding.
Selanjutnya, Anda akan ingin memeriksa apakah Anda telah menandatangani Pemberitahuan Penerima Manfaat Lanjutan Medicare of Noncoverage (ABN) untuk layanan yang dimaksud. Hubungi kantor dokter Anda dan dapatkan salinannya. Jika Anda memang menandatanganinya, Anda dapat melanjutkan ke langkah berikutnya. Jika tidak, Anda tidak memenuhi syarat untuk naik banding ke Medicare.
Mengajukan Banding Medicare
Anda akan ingin mengumpulkan informasi apa pun yang dapat mendukung pengajuan banding Anda. Ini bisa berarti menghubungi penyedia medis Anda untuk mendapatkan surat dukungan, jika sesuai, dan mendapatkan salinan catatan medis yang sesuai. Pastikan untuk mencantumkan nomor Medicare Anda di semua halaman dokumen yang ingin Anda serahkan. Juga, buat salinan semua dokumen untuk catatan Anda sendiri.
Medicare memungkinkan Anda mengajukan banding dengan salah satu dari tiga cara berikut:
- Ikuti instruksi pengajuan banding yang disertakan dengan MSN Anda dan kirimkan salinan MSN dan semua dokumen yang diminta ke perusahaan yang memproses klaim Anda.
- Lengkapi Formulir Permintaan Penetapan Ulang Pusat Layanan Medicare dan Medicaid dan kirimkan ke perusahaan yang memproses klaim Anda.
- Tulis surat langsung ke perusahaan yang memproses klaim Anda yang menyertakan nama Anda, nomor Medicare, layanan yang ditolak, dan alasan mengapa Anda mengajukan banding.
Lima Tingkat Banding Medicare
Ada lima tingkatan dalam proses pengajuan banding Medicare Jika suatu saat pengajuan banding Anda disetujui oleh Medicare, prosesnya berakhir pada tingkat Anda saat ini. Jika penolakan dibenarkan, Anda harus memutuskan apakah akan melanjutkan ke tingkat berikutnya atau tidak.
Tingkat 1: Penentuan ulang oleh perusahaan yang pertama kali memproses klaim Medicare Anda
Langkah pertama adalah mengisi Formulir Permintaan Penetapan Ulang. Anda akan mendapatkan keputusan Tingkat 1 dalam 60 hari. Namun, mungkin diperlukan waktu 14 hari tambahan jika Anda mengirimkan informasi tambahan setelah kasus tersebut diajukan. Jika klaim Anda ditolak di Level 1, Anda memiliki waktu 180 hari untuk melanjutkan ke level berikutnya.
Level 2: Pertimbangan Ulang oleh Kontraktor Independen Berkualitas (QIC)
Jika Anda tidak berhasil dalam banding Tingkat 1, Anda dapat mengisi Formulir Permintaan Pertimbangan Ulang atau mengirim permintaan tertulis agar Kontraktor Independen yang Memenuhi Kualifikasi meninjau kasus Anda. Anda akan mendapatkan keputusan Tingkat 2 dalam 60 hari, tetapi jika QIC tidak membuat keputusan tepat waktu, Anda dapat meminta untuk langsung melanjutkan ke Tingkat 3. Jika QIC menolak banding Anda, Anda memiliki waktu 60 hari untuk meminta sidang dengan juri di Level 3.
Level 3: Sidang di depan Hakim Hukum Administrasi (ALJ)
Anda hanya memenuhi syarat untuk naik banding Level 3 jika kasus Anda memenuhi persyaratan keuangan minimum, $ 170 dari layanan yang ditolak pada tahun 2020. Jika Anda tidak berhasil dalam banding Level 2, Anda dapat menyelesaikan Permohonan Pemeriksaan Medicare oleh Hukum Administratif Juri (ALJ) Formulir atau kirim permintaan tertulis ke Kantor Pusat Pemeriksaan dan Banding Medicare (OMHA) tertentu yang tercantum di surat penolakan Level 2 Anda. Secara teori, Anda akan mendapatkan sidang Tingkat 3 dalam waktu 90 hari, tetapi ada banyak kekurangan dalam menyelesaikan kasus ini.
Pada 2019, menunggu sidang banding Medicare selama 1.372 hari.
Sekarang ada perintah pengadilan untuk menghapus simpanan tersebut pada akhir tahun 2022. Jika ALJ tidak membuat keputusan dalam jangka waktu yang wajar, Anda dapat meminta untuk langsung melanjutkan ke Level 4. Jika ALJ menolak banding Anda, Anda memiliki waktu 60 hari untuk meminta peninjauan dengan Medicare Appeals Council di Level 4.
Level 4: Review oleh Medicare Appeals Council (Appeals Council)
Jika Anda tidak berhasil dalam banding Tingkat 3, Anda dapat mengisi Formulir Keputusan / Pemberhentian Medicare Request for Review of a Administrative Law Judge (ALJ) atau mengirim permintaan tertulis ke Dewan Banding Medicare agar mereka meninjau keputusan ALJ. Meskipun dewan dapat menyetujui perlindungan untuk layanan yang ditolak, perlu diingat bahwa mereka juga dapat membalikkan bagian dari keputusan ALJ yang Anda setujui. Tidak ada tenggat waktu bagi Dewan Banding untuk membuat keputusan, tetapi Anda dapat meminta peninjauan Tingkat 5 jika Anda merasa keputusan belum dibuat dalam jangka waktu yang wajar. Jika Dewan Banding Medicare menolak banding Anda, Anda memiliki waktu 60 hari untuk meminta peninjauan Tingkat 5 dengan pengadilan distrik federal.
Level 5: Peninjauan yudisial oleh pengadilan distrik federal
Anda hanya memenuhi syarat untuk naik banding Level 5 jika kasus Anda memenuhi persyaratan keuangan minimum, $ 1.670 dari layanan yang ditolak pada tahun 2020. Jika perlu, Anda dapat menggabungkan klaim untuk memenuhi jumlah dolar ini. Keputusan pengadilan distrik federal bersifat final.
Jenis Lain dari Banding Medicare
Medicare Advantage dan Medicare Part D dijalankan oleh perusahaan asuransi swasta dan mengikuti proses banding Medis yang sedikit berbeda dengan Original Medicare. Alih-alih MSN, Anda akan menerima Penjelasan Manfaat (EOB) atau Pemberitahuan Penolakan Pembayaran. Ada lima tingkat permohonan Medicare yang sebanding dengan Original Medicare.
- Level 1: Pertimbangan ulang dengan rencana kesehatan Anda
- Level 2: Review oleh Independent Review Entity (IRE)
- Level 3: Sidang di depan Hakim Hukum Administrasi (ALJ)
- Level 4: Review oleh Medicare Appeals Council (Appeals Council)
- Level 5: Peninjauan yudisial oleh pengadilan distrik federal
Tingkat banding Medicare Advantage paralel dengan jadwal untuk Original Medicare. Garis waktu jauh lebih singkat untuk klaim yang menangani cakupan obat resep Bagian D. Permintaan banding standar akan diproses dalam tujuh hari sementara permintaan yang dipercepat akan diselesaikan dalam waktu 72 jam di Level 1 dan 2. Level 3 hingga 5 adalah sama untuk semua jenis banding Medicare-Original Medicare, Medicare Advantage, dan Medicare Bagian D .
Sebuah Kata Dari Sangat Baik
Banding Medicare bisa jadi rumit jika Anda tidak memahami cara kerja sistem. Tenggat waktu utama yang hilang, pengisian formulir yang tidak tepat, pemberian informasi yang tidak lengkap, atau pengiriman dokumentasi ke lokasi yang salah dapat berdampak pada kemampuan Anda untuk memproses banding. Ikuti langkah-langkah ini dan kemukakan kasus terkuat Anda.